병원에서 실시한 조기  위암 환자의 내시경 절제술의 요양급여가 인정됐다.

19일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 최근 진료심사평가위원회를 통해 '림프기질성 위암종에 시행한 내시경적 점막하 박리 절제술(ESD) 1례'의 요양급여 인정 여부 안건을 수용했다.

심사평가원이 공개한 심의사례에 따르면, 해당 병원은 63세 남성에게 상세불명의 위의 악성 신생물과 상세불명을 주상병으로 해당 수술을 시행했다.

내시경적 상부소화관종양수술-점막하 박리절제술, 진정내시경 환자관리료, 내시경 세척 소독료 및 치료재료 등을 청구했다.

교과서 및 가이드라인에 따르면, 림프절 박리없이 표재성 병변을 내시경으로 절제하는 치료법으로 림프절 전이 가능성이 매우 낮고 일괄 절제가 가능한 일부 조기위암에서 적용된다.

보건복지부 고시에는 ESD 요양급여 관련, 종양 및 암 크기는 내시경 육안 소견을, 림프절 전이 여부는 수술 전 검사 소견을 기준으로 적용하고 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하 분화형 조기위암의 경우 급여 대상이다.

림프절 전이가 없는 분화형 조기위암 또는 점막에 국한된 궤양이 없고 2cm 이하이며 림프절 전이가 없는 미분화형 조기위암은 선별급여(본인부담 80%)를 적용한다.

관련 학회와 전문가는 림프절 전이 위험이 낮은 선별된 조기 GCLS(림프기질성 위암종)에 실시한 ESD는 치료 결과 및 예후 측면에서 기존 수술적 치료법을 대체할 수 있는 치료 방법이라고 평가했다.

특히 점막에 국한되고 크기가 2cm 이하이며, 궤양 및 림프절 전이가 없는 조기 GCLS에 시행하는 ESD는 급여로 인정함이 타당하다는 의견을 제시했다.

현행 급여기준에 분류된 유형에 해당하지 않은 GCLS 조직학적 특성과 병변 크기, 침윤 깊이, 궤양 및 림프절 전이 유무 등을 임상병리학적 특성을 종합적으로 반영해 ESD 급여 적용 여부를 판단하는 것이 바람직하다고 했다.

진료심사평가위원회는 "이번 사례는 병리소견 상 'EBV 양성, GCLS' 조기위암으로 ESD를 시행했으며, 최종 병리검사에서 'indeterminate type'이 확인되어 행위료와 치료재료를 본인일부부담으로 청구했다"며 "시술 전 분화형 또는 미분화형으로 분류하기 어려운 위암의 특수한 조직학적 아형인 조기 GCLS로 진단되고, 종양 크기가 2cm 이하이고 점막하 침윤 및 궤양이 없는 2cm 이하 분화형 조기암과 유사하게 림프절 전이가 없는 양호한 치료 예후를 보일 것으로 판단된다"고 봤다.

진료심사평가위원회는 "ESD 시술은 의학적으로 타당하고 논의 됨에 따라 ESD 및 관련 치료재료에 대한 본인일부부담을 인정한다"고 최종 결정했다.

이창진 기자 다른기사 보기