환자안전사건 중 약물 사고 보고건수가 지속적으로 증가세를 보이고 있는 가운데 서울의 한 병원에서 이를 줄이기 위한 예방활동을 진행, 긍정적인 효과를 본 것으로 드러나 주목된다. 

에이치플러스양지병원은 지난해 1월부터 8월까지 투약오류 예방활동을 진행해 감소효과를 이끌어냈다.

먼저 양지병원은 2023년도 간호본부에서 발생한 투약오류 현황을 분석해 개선점을 모색했다. 발생건수 총 50건으로 본원 전체 환자안전사건의 29.7%를 차지하고 있으며 투약오류 세부유형으로는 다른 용량 투여 21건(41%), 다른 약물 투여 8건(16%), 다른 경로 투여 2건(10%), 투약 누락 2건(4%), 유효기간 경과 1건(2%)으로 나타났다. 근무별 투약오류는 입원과 퇴원, 수술 및 시술로 추가처방이 많은 낮 근무시간 때가 가장 많았다. 

이에 투약오류 발생원인을 크게 간호사 측면과 환경 측면, 시스템 측면으로 나눠 찾았다. 

간호사 측면은 투약 프로세스 숙지 미흡, 5right 미준수, 처방에 대한 이해도 부족, 약물에 대한 지식 부족, 간호술기 부족, 정확하지 않은 의사소통, 무의식적인 습관적 행동에서 원인을 찾았다. 

환경측면은 투약 외 업무, 예기치 못한 응급상황, 환자 및 보호자 비협조적 태도에서, 시스템 측면은 동시다발적 처방, PDA 기능 부재에서 투약오류가 발생한다고 봤다. 

이에 개선활동을 투약 5right 미준수에 관한 개선을 추진했다. nursing cart에 '5right 확인하기' 표식 부착과 투약 체크리스트 모니터링으로 5right 확인 및 준수여부를 확인했다. 

투약방법 및 약물에 대한 지식부족 개선의 경우 재발 방지를 위한 투약오류 사례를 공유하고 교육했으며 정확한 투약을 위한 가이드 교육을 실시했다.

여기에 투약 오류을 위한 시스템 보완도 함께 진행했다. 채혈 및 수혈시 사용하는 PDA를 '투약'에도 확대 적용했으며 1개 부서 시범 적용 중이다.

그 결과, 지난해 1월부터 8월까지 발생한 투약오류가 총 29건으로 전년 동월 34건 대비 14.7% 감소해 목표를 달성했다. 투야 체크리스트 모니터링 결과 5right 확인율은 사전 93.0%에서 사후 97.9%로 4.9% 증가했지만 목표인 100%를 달성하지 못했다. 

양지병원은 이와관련 "안전한 투약을 위한 환자, 의약품, 경로, 시간, 용량 등 5right를 확인한다고 하지만 아직 100% 도달하지 못했기에 지속적인 교육과 모니터링, 피드백이 필요하다"면서 "투약 PDA가 확대 적용된다면 PDA 사용으로 휴먼에러가 감소하게 될 것이며 나아가 투약오류 감소 효과도 기대해볼 수 있다"고 밝혔다. 

한편 투약 오류 예방을 위해 지켜야 할 사항으로 기본 원칙 '5Right'은 △정확한 환자(Right Patient) △정확한 의약품(Right Drug) △정확한 용량(Right Dose) △정확한 시간(Right Time) △정확한 투여경로(Right Route)다.

엄태선 기자 다른기사 보기