전세계 사망원인 1위로 지목되고 있는 심혈관질환. LDL-C의 조절 유무가 심혈관질환 발생 위험도와 직결되면서 임상현장에서는 LDL-C 관리가 치료 목표로 자리를 잡은 지 오래다. 

그럼에도 여전히 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD) 환자들의 LDL-C 목표 달성률은 국내에서 24.4%에 그치고 있다. 달리 말하면 환자의 75% 이상이 목표 달성률에 닿지 못하고 있는 셈이다. 더 심각한 것은 사망과 직결되는 급성심근경색 경험 환자의 약 78%가 심근경색 이후 1년내 LDL-C 목표를 달성하지 못하고 있다는데 있다. 

LDL-C 감소를 위한 약제로 스타틴, 고강도 스타틴에 이어 PCK억제제까지 등장했지만 환자들은 여전히 LDL-C 관리에 애로를 겪고 있다. 국내 건강보험심사평가원 자료를 살펴보면, ASCVD 환자 중 스타틴과 에제티미브 복용 지속 환자는 66.4%에 그치고 있다. 복약 순응도 역시 LDL-C 관리의 문제로 작용하고 있다. 

이런 시점에서 LDL-C 목표 수치에 도달하기 위한 이상적인 치료제로 렉비오(성분 인클리시란나트륨)가 등장했다. 지난해 6월 20일 식약처로부터 허가를 받은 렉비오는 국내 최초 siRNA 치료제로 병원에서 의료진에 의해 연 2회(최초, 3개월 후, 이후 6개월마다 투여)직접 주사되기 때문에 환자들이 직접 주사를 놔야 하는 부담까지 줄였다.  

렉비오의 효과는 다양한 임상을 통해서도 확인된다. 세 가지 3상 임상연구(ORION-9, ORION-10, ORION-11)에서 렉비오는 위약군 대비 최대 52%의 LDL-C 감소 효과를 확인했고, 한국인이 24% 포함된 아시안 환자 대상 임상에서도 위약군 대비 60.47% 낮은 LDL-C를 보였다. 최대 6.8년 동안의 장기 안전성 프로파일도 확보해둔 상태다. 

이런 결과를 보인 렉비오에 대해 김병극 세브란스병원 심장내과 교수(대한심장학회 총무이사)는 "LLT(지질저하요법) 치료의 새로운 지평을 열었다"고 호평하면서 "의료진 입장에서는 급여 필요성을 판단할 때 대체 가능한 방안이 있는지가 중요한 기준인데 렉비오는 대체 불가능한 치료 옵션"이라고 강조했다. 

뉴스더보이스는 전 세계적으로 LDL-C를 더 낮추는(70mg/dL 이하) 전략이 논의되는 이 시점에 국내에 등장한 렉비오의 역할과 가치를 심장내과 권위자인 김병극 교수를 통해 들어봤다. 

-다양한 치료 옵션의 등장에도 불구하고, 기존의 치료 옵션만으로 LDL-C 목표 달성이 쉽지 않은 이유는 무엇인지 궁금하다.

LDL-C 목표와 실제 환자들의 관리 현황의 간극은 점점 개선되는 LDL-C 목표 수치에서 비롯된다고 생각한다. 여러 임상 데이터를 기반으로 목표 LDL-C 수치가 점점 더 낮아지고 있다. 옛날에는 LDL-C 수치가 두 자리만 돼도 충분하다고 여겼기 때문에 80-90mg/dL 수치에 도달하면 너무 낮아진다고 우려했다. 지금은 목표 기준이 70mg/dL로 낮아졌고, 점차 55mg/dL까지도 목표하고 있는 추세다. 예전과 똑같은 치료를 받으면 지금 기준에서는 제대로 관리되지 않는 수치가 된다. 즉, 치료 옵션에 변화를 주지 않으면 환자들이 충분히 치료되지 않은(Undertreated) 상태에 머무를 것으로 본다. 가이드라인 상의 LDL-C 기준 수치를 따라와야 하는데 실제로는 기준을 따라오지 못하는 것이다. 

현재로서는 LDL-C 기준을 70mg/dL으로 보고 있지만, 보다 많은 나라들이 55mg/dL을 기준으로 설정하게 된다면 또 문제가 생긴다. 55mg/dL을 기준으로 보면 지금보다 더 많은 사람들의 LDL-C가 제대로 조절되지 않는 상태이기 때문이다. 전 세계적으로 LDL-C를 무조건 더 낮추는 것을 기조로 하고 있고, 초고위험군 환자 그룹은 40mg/dL까지 낮추도록 논의되고 있다. 이를 기준으로 하면 기존 약재로 목표 수치에 도달했던 환자들도, 10-20%는 치료가 안 되는 상황이 될 것으로 본다.

-렉비오 투여가 필요한 환자군이 있다면? 어떤 경우에 특히 렉비오가 필요하다고 생각하시는지?

렉비오가 필요한 환자군은 크게 세가지로 나누어 볼 수 있다. 첫번째는 기존 치료 옵션으로 관리하기 힘든 환자들이다. 매일 약을 복용하고 일정한 주기에 맞춰 자가 주사하는 것을 어려워하는 환자들이 있다. 한달에 1~2회 투여 주기도 지키기 힘들어 한다. 고령층의 경우 특히 자가 주사를 힘들어하기 때문에 주기를 더더욱 지키지 못하며, 6개월에 12개를 처방하면 그 중에 6-7개는 남겨서 돌아온다.

두번째는 동맥경화 환자들이다. 동맥경화의 경우 나이가 들수록 질환이 심해지고 각종 위험 요인이 많아지는데, 이런 환자들은 정기적인 치료를 받거나 자가 주사하기 힘들어한다. 첫번째 환자군과는 조금 다른 케이스다. 

세번째는 특정 환자군을 넘어서, 편하게 치료받고 싶어하는 환자들이다. 렉비오는 예방 주사 맞듯이 1년에 2번 맞기 때문에 치료가 쉽다. 모든 환자들은 편한 것을 원하고, 갈수록 더욱 쉽고 편한 치료를 원하기 때문에 편리함을 원하는 환자들은 모두 해당된다. 앞서 말씀드린 첫번째 두번째 환자군의 질환 상태가 나빠지는 것은 다름이 아닌 순응도 때문이다. 치료가 편하면 순응도도 좋아진다. 따라서 궁극적으로 편한 치료 옵션을 원하고, 필요로 할 수밖에 없다.

-렉비오 처방을 고려하거나 예정하고 있는 환자 특징도 궁금하다. 

저희 병원에는 한 달 내로 렉비오가 들어올 예정이며, 투여를 대기하고 있는 환자분들이 이미 있다. 치료제가 들어오면 연락 달라고 요청하신 분들이다. 바빠서 매번 투여하기 어렵거나, 투여 주기를 신경쓰기 싫어하는 경우도 있고, 치료 주기를 지키기 힘들거나, 매번 잊어버리고, 편한 치료 옵션을 원하는 환자들이다. 치료 비용과 무관하게 투여 의사를 밝힌 분들도 있다.

의료진 입장에서는 환자분들이 경제적인 부담을 크게 느낄 것이라고 짐작해서 새로운 치료 옵션을 제안하지 못하는 경우도 있는데, 오히려 환자들 입장에서는 ‘예뻐지려고 맞는 것도 아니고 건강하게 살려고 맞는 건데 돈이 뭐가 중요하냐’는 식으로 답하기도 한다. 이러한 입장을 생각하면 급여만 적용돼도 더 많은 환자들에게 적극적으로 얘기할 수 있는데, 그렇지 못해서 환자의 선택지를 뺏는 것 같다고 느끼기도 한다. 

-렉비오가 6개월 간격 투여만으로 충분히 낮은 LDL-C 수치가 꾸준히 유지될 수 있는지 궁금하다. 임상 연구 추적 기간에도 지속적으로 긍정적인 수치가 확인됐나?

아직 정식으로 처방하지 않았을 뿐이며, 임상 환자들은 모두 추적하고 있다. ORION-18 연장 연구도 살펴보고 있는데 매우 안정적인 결과를 보이고 있다. 외국 데이터 대비 국내 환자분들의 LDL-C 감소 수치도 훌륭하고, 환자 수는 적은 편이지만 이상 반응도 없는 상황이다. 

-임상 결과를 보면, 아시아 환자군에서 더욱 드라마틱하게 수치 관리가 잘 되는 것으로 나타나는데 그 이유는 무엇인가?

렉비오는 한국인이 24% 포함된 아시안 환자 대상 다기관 및 다국가(중국, 한국, 싱가포르, 대만) ORION-18 임상에서 위약군 대비 60.47% 낮은 LDL-C를 보였다. 일반적으로 PCSK9 억제제가 아시아인들에게 더 효과를 보이는 것으로 추정된다. 발현율이 인종 간에 어떤 차이를 보이는지는 역학적인 부분이라 정확한 이유는 알 수 없다. 

-최근 출시된 치료제인 만큼 렉비오의 장기 안전성, 특히 CVOT 데이터가 아직 미흡해 급여 기준 설정에 한계가 있다는 지적도 제기되고 있다. 

렉비오의 급여 필요성은 두 가지 측면으로 설명드릴 수 있다. 첫번째는 렉비오가 대체 불가능한 새로운 치료 옵션이라는 것이다. 의료진 입장에서는 급여 필요성을 판단할 때 대체 가능한 방안이 있는지가 중요한 기준인데, 렉비오는 단순히 LDL-C 관리를 위한 수많은 치료제 중 하나가 아니라 전혀 다른 개념의 새로운 치료제다. 그렇기 때문에 ‘렉비오를 사용할 수 없다면 다른 주사제나 경구제를 사용하면 되지 않느냐’는 질문 자체가 성립되지 않는다. 병원에서 6개월에 1번의 주사 투여로 LDL-C가 꾸준히 유지되는 치료제랑 기존에 다른 방식으로 사용되는 치료제랑 어떻게 똑같을 수 있겠는가? 렉비오가 대체 불가능한 약제인 만큼 급여가 이루어져야 한다고 생각한다.

두번째는 렉비오가 기존 데이터만으로도 급여의 이유를 확인했다는 것이다. 새로운 옵션인 만큼 급여를 바로 적용하기 너무 이르지 않은가 하는 고민이 있을 수 있지만, 렉비오는 이미 효과와 안전성을 입증한 치료제다. 또한, LDL-C는 낮출수록 좋다는 사실이 여러 연구를 통해 이미 뚜렷하게 확인됐기 때문에 LDL-C 강하 치료제로 인해 환자의 상태가 나빠질 가능성이 매우 희박하다. 뿐만 아니라 렉비오는 이미 4-5년 이상의 기간 동안 팔로업 데이터를 축적하면서, ORION-18 연구 등의 임상 결과에서 뚜렷한 효과를 보이고 있다. 따라서, 저는 기존의 렉비오 데이터만으로도 약제 도입은 물론이고 충분히 보험 급여의 근거가 될 수 있다고 본다. 

덧붙여, 굉장히 복잡하고 환자를 힘들게 하는 치료법이 아니라 기존 방법보다 훨씬 더 쉬운 방법이며, 렉비오라는 새로운 치료법을 필요로 하는 환자들이 있는 만큼 급여가 필요하다.

-문제는 급여 진입이 어렵다는 점이다. 관련 학회 차원에서 정부와 논의한 부분이 있을지도 궁금하다. 

아쉽지만 전문가 그룹에서 전달한 의견에 따라 국내 급여가 결정되지는 않는다. 하지만, 학회에서 지속적으로 언급하는 부분은 환자 접근성을 확대해야 한다는 것이다. 치료제 도입 초기에는 사용 환자가 생기기 시작하는 무렵이기 때문에 실사용근거를 제시하기 쉽지 않지만, 실제 환자들에게 사용한 후 확인된 좋은 결과 데이터가 축적되면 급여 승인 여부에 참고할 수 있도록 제공한다. 

제 환자들에게 도움이 될 수 있는 부분이기 때문에 당연히 필요하다. 옵션이 A와 B 두 가지 밖에 없는데 선택지를 C까지 늘릴 수 있다면, 선택의 폭을 넓혀주는 것이 당연하다고 생각한다. 그렇기 때문에 현재로서는 환자 케이스를 위주로 의견을 전달하고 있다. 

제 환자 중에는 렉비오 기사를 보고 사용하고 싶다며 찾아오시는 분들도 있다. 환자는 “냉장고를 열어볼 때마다 펜이 보이면 가슴이 뛰고 미칠 것 같다”고 말한다. 사람은 누구나 주사를 싫어하고 두려움을 느낀다. 그래서 다양한 선택지를 사용할 수 있도록 열어줄 필요가 있다. 또 다른 치료 옵션의 기회를 차단하는 것은 환자의 권리를 막는 것과 마찬가지라고 본다.

-렉비오 허가사항에 명확히 ASCVD 환자가 포함되어 있지 않다. 이것이 렉비오를 처방하는 환자에 있어서 걸림돌이 될 수 있다고 보시는지? 

ASCVD 적응증에 대해 잘못 해석되면 안 된다고 말씀드리고 싶다. ASCVD는 이상지질혈증에 포함되며, 렉비오는 이상지질혈증이라는 광범위한 적응증을 갖고 있기 때문에 아무런 문제가 되지 않는다. 더 넓은 범위에서 보편적으로 사용할 수 있는 것이다. 

이는 마치 고혈압 치료제가 고혈압에 대한 적응증으로 허가를 받았는데, 고혈압 협심증이 있는 환자에게 사용하려고 할 때 왜 고혈압 협심증에 대한 적응증이 없냐고 지적하는 것과 마찬가지다. 모든 고혈압 환자한테 고혈압 치료제를 사용할 수 있는 것처럼, 이상지질혈증, 고콜레스테롤혈증을 가지고 있는 환자에게 모두 적용할 수 있다. 

-지질 강하 치료를 이어 나가야 하는 환자들에게 전하실 말씀이 있는지? 

ASCVD는 단순 운동과 식단 관리만으로는 절대 극복할 수 없는 질환이다. 약물 치료를 어렵게 생각할 것이 아니라 필수적인 치료라고 생각해야 한다. 1차 치료, 2차 치료, 3차 치료 등 극복할 수 있는 방법들이 점차 많이 생기기 때문에 긍정적으로 생각하셨으면 좋겠다. 장기적으로 LDL-C 수치가 낮은 것에 대해 걱정하시는 환자분들도 있지만 괜찮다고 말씀드리고 싶다. 

또한 상황에 따라 치료제를 조절하는 것은 언제든지 가능하다. 렉비오를 비롯해 특정 치료제를 한 번 사용했다고 해서 평생 사용해야 하는 건 아니며 환자 상황에 맞춰 목표 LDL-C 수치도 달라지기 때문에, 그런 부분들을 의료진하고 상의하고 결정하면 된다고 말씀드리고 싶다. 

-마지막으로 심혈관질환 및 지질강하 치료 환경 개선을 위해 강조하고 싶은 말씀이 있다면?

간단하고 편하게 LDL-C를 관리할 수 있는 렉비오가 등장하면서, LLT 치료의 새로운 지평을 열었다. 기존 LLT 치료법이 점진적으로 개선되면서 매주, 2주, 4주마다 치료했던 방식에서, 이제 6개월마다 병원에서 아주 짧은 시간 한 번만 치료하는 새로운 치료법으로 혁신된 것이다.

새로운 치료법이라고 하면 부작용에 대한 우려가 있을 수 있지만, 렉비오는 개발 과정부터 년수가 축적되는 과정 동안 안전성도 이미 확고하게 잘 정립되고 있다. 새로운 치료법이 등장한 만큼, 치료법을 사용하는 분들이 점차 많아질 수 있도록 치료 환경이 조성되었으면 하는 바람이다.