정부가 추계한 약제 쟁송 집행정지에 따른 건강보험 재정 손실액은 2018년부터 2023년 3월말까지 누적 약 8731억원에 달한다. 오는 11월20일부터 시행되는 이른바 '환수·환급법'은 이 손실을 최소화하기 위한 방편으로 마련됐다.

방편이란 건 '회복하기 어려운 손해발생 우려'와 '긴급한 필요' 등 집행정지 요건을 미충족하게 해 법원의 집행정지 인용 가능성을 낮추는 것이다.

그렇다면 집행정지 인용 또는 기각에 따른 환수·환급액과 가산금(이자)는 어떻게 산정할까?

뉴스더보이스는 보건복지부가 입법예고한 건강보험법시행령과 시행규칙을 토대로 산정방식을 정리해봤다. 입법예고기간은 각각 9월4일과 9월6일까지다. '환수환급제'는 건강보험을 적용받는 약제를 보유한 모든 제약사가 영향을 받는데, 복지부가 지난해 12월 기준으로 집계한 대상업체 수는 총 392개사다. 

환수·환급에 적용되는 '산정기간' 개념=먼저 개정안은 공단이 환수하는 징수금과 지급해야 하는 환급금에 적용되는 산정기간의 정의를 달리 명시했다.

환수금의 경우 '행정심판위원회 또는 법원의 집행정지 결정에 따라 조정 등의 효력이 정지된 기간'으로 했다.

또 환급금은 '조정 등의 효력이 발생한 날부터 행정심판 또는 행정소송에 대한 인용(일부 인용을 포함한다) 재결 또는 판결이 확정되는 날까지의 기간'으로 정의했다. 

약가인하 시 차액의 100% 산정=불법리베이트와 연루됐거나 재평가 등을 통해 보건복지부장관이 상한금액을 직권 조정한 경우 손실상당액(환수·환급금)은 차액의 전액이 해당된다.

환수금의 경우 '산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용'에서 '집행정지 결정이 없었다면 산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급해야 할 요양급여비용'을 뺀 금액이다.

또 환급금은 '조정 등이 없었다면 산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급해야 할 요양급여비용'에서 '산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용'을 제외한 액수다.

'조정 등이 없었다면 산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급해야 할 요양급여비용'은 별도 계산식도 있다.

구체적으로 '(조정 등의 직전 3년 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용의 일평균액) × (산정기간)'이 그것이다.

또 만약 해당 약제가 요양급여대상으로 등재된 날부터 조정 등이 있었던 날까지의 기간이 3년이 되지 않는 경우에는 해당약제가 요양급여대상으로 등재된 날부터 조정 등이 있었던 날까지 공단이 해당약제에 대해 지급한 요양급여비용의 일평균액을 기준으로 산정하도록 했다.

급여정지·급여제외·급여축소 시 차액의 40% 산정=같은 사유로 건강보험 적용이 정지됐거나 급여에서 제외된 약제 등은 차액의 40%가 손실상당액이 된다.

가령 환수금의 경우 급여정지와 급여삭제는 '산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용의 100분의 40'이다.

또 급여범위 축소는 '산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용'에서 '집행정지결정이 없었다면 산정기간동안 공단이 해당 약제에 대해 지급해야 할 요양급여비용'을 뺀 금액의 '100분의 40'이 환수금으로 산정된다.

매출원가율 반영해 40%보다 낮게 산정도 가능=급여정지·급여삭제 또는 급여축소의 경우 차액의 40%를 환수하거나 환급하는 게 원칙이지만 매출원가율을 반영해 그 비율보다 낮으면 '매출원가율 반영 비율(1-(매출원가율))'이 적용된다. 40%보다 낮게 손실상당액이 산출될 수 있는 것이다.

손실상당액 이자=약제 쟁송으로 인한 손실상당액(환수환급액)의 이자는 국세징수법 시행령에 따른 국세환급가산금의 이자율을 적용한다. 

오늘(8월21일) 오후 2시 뉴스더보이스 생생강좌에서 '약품비 집행정지 환수환급제...제약산업에 미치는 영향?' 주제로 강의할 예정인 법무법인 광장의 한예인 변호사에 따르면 현재 국세환급가산금 이자율은 '연 1천분의 29'다.

손실상당액 징수·지급 절차 등 세부사항 공단에 위임=개정안에서 명시한 사항 외 손실상당액·가산금 징수·지급 절차, 산정기준 및 기간 등 징수·지급에 필요한 세부사항은 공단 이사장이 정하도록 했다.

이와 관련 지난해 복지부가 입법예고했다가 법제처에서 거부된 '환급제 도입' 법령안에서는 손실액과 대상 결정 등 세부사항을 심의할 기관으로 공단 산하에 손실산정위원회를 두도록 근거를 뒀었는데, 이번 개정안에는 손실산정위에 대한 언급은 없다.

한편 공단의 손실상당액 지급기간은 '인용 재결 또는 판결이 확정된 날로부터 1년 이내'로 개정안에 명시됐다.