요양기관이 의료급여와 관련 거짓-부당청구하는 사례는 어떤 것들이 있을까?
심평원은 최근 1분기 의료급여 현지조사 거짓-부당청구 사례를 일선 요양기관에 공유했다.
먼저 거짓청구 사례의 경우 실제 입원하지 않은 수급권자 진료비나 실제 실시하지 않은 검사료를 청구한 사례를 소개했다.
#실제 입원하지 않은 수급권자 진료비=○○의원은 2015년 1월부터 2021년 10월까지 A의원 보호사로 근무한 수진자 △△△은 입원실에 상주하며 청소, 투약 및 배식보조 등 업무를 수행하고 급여로 100만원을 지급받은 A의원 직원으로써 실제 입원해 진료받은 사실이 없음에도 '간의 기타 및 상세불명의 경변증, 상세불명(K7469)' 등 상병으로 입원해 진료 받은 것으로 진료기록부에 거짓 기록하고 입원료 등을 부당하게 청구했다.
#실제 실시하지 않은 검사료=○○의원의 경우 '기타 조현병(F20.8)' 등의 상병으로 내원한 수급권자 △△△에게 전해질(화학반응-장비측정)_총칼슘(D2800053)을 1회만 위탁해 실시했으나 2회 위탁해 실시한 것으로 의료급여비용을 청구했다. 또 ○○병원의 경우 '상세불명의 합병증을 동반한 기타 명시된 당뇨병(E138)' 등의 상병으로 입원한 수급권자 △△△은 입원 중 타 병원 외래로 내원해 실시한 당검사(반정량)(D3021)에 대한 결과를 팩스로 전달받은 후 당검사(반정량)(D3021)를 ○○병원에서 실시한 것처럼 진료기록부(전자의무기록)에 거짓기록 후 당검사(반정량)(D3021)를 의료급여비용으로 청구한 사례다.
부당청구 사례는 적지않았다.
의료급여기관 이용 절차규정을 비롯해 선택의료급여기관 이용 절차규정, 처방전 대리수령 요건 및 구비서류 규정, 정신건강의학과 입원 중 다른 진료과 의뢰 산정기준, 정신요법 산정기준, 의약품 대체청구, 약제 실구입가 선정기준, 본인부담금 과다징수 등이다.
구체적인 사례를 보면 다음과 같다.
#의료급여기관 이용 절차규정 위반=○○병원의 경우 '상세불명의 상담을 위해 보건서비스와 접하고 있는 사람(Z719)' 상병으로 제2차 의료급여기관에 내원한 수급권자 △△△은 제1차 의료급여기관이 발급한 의료급여의뢰서 없이 내원해 외과 진료를 받았음에도, ○○병원은 그 진료비용을 수급권자에게 전액 본인부담 시키지 아니하고 의료급여비용으로 부당하게 청구했으며, 수급권자에게 원외처방전을 발행해 약제비용 등을 의료급여비용으로 지급받게 했다.
#처방전 대리수령 요건 및 구비서류 규정 위반=○○의원의 경우 '상세불명의 알츠하이머병에서의 치매(F009)' 등 상병으로 진료 받은 수급권자 △△△의 배우자가 ○○의원에 내원하여 처방전만을 발급받았으나 ○○의원은 대리수령자에게 처방전 대리수령 신청서를 제출받지 않았음에도 재진진찰료(대리수령자가 처방전 및 약제를 수령한 경우) (AA254090)를 청구하고, 또한 대리수령자에게 원외처방전을 발행해 약제비용 등을 의료급여비용에서 지급받게 했다.
#정신건강의학과 입원 중 다른 진료과 의뢰 산정기준 위반=○○병원의 경우 '편집조현병(F200)'등 상병으로 정신건강의학과 병동에 입원한 의료급여 수급권자 △△△은 입원기간 중 피부과질환으로 인해 동일 의료급여기관에 근무하는 일반의 □□□가 의뢰받아 진료하고 명세서 상해외인란에 'E'를 표기해 청구했으나 정신건강의학과 외 진료과목 전문의가 아닌 일반의가 진료해 별도 행위별 수가로 적용해 산정할 수 없음에도 행위별 수가로 의료급여비용을 청구했다.
#정신요법료 산정기준 위반=○○의원의 경우 '알콜의 의존증후군(F069)' 등의 상병으로 입원한 수급권자 △△△에게 회진 시 간단한 면담만을 실시했음에도, 실제와 다르게 환자와 주치의, 사회복지사가 모여 환자-치료자 간의 상호작용, 환자-환자 간의 상호작용을 사용해 집단 구성원의 부적응적 행동변화를 목적으로 하는 아-2-가 집단정신치료-지지표현적 집단정신치료(NN021)를 실시한 것으로 의료급여비용을 청구했다.
#의약품 대체 청구=○○의원의 경우 '상세불명의 양극성 정동장애(F319)' 등 상병으로 내원한 수급권자 △△△에게 큐로켈정200밀리그램(쿠에티아핀푸마르산염)_(0.23026g/1정)(351903300/267원)을 구매 및 조제·투약했으나 청구 시에는 쿠에타핀정200밀리그램(쿠에티아핀푸마르산염)_(0.23026g/1정)(657201170/881원)의 고가 품목으로 대체해 의료급여비용을 청구했다.
#약제 실구입가 산정기준 위반=○○의원의 경우 2019년 3분기에 환인아캄프로세이트정(아캄프로세이트칼슘)(0.333g/1정)을 158원에 구입해 청구 시에 분기 가중평균가(실구입단가)로 산정해야 함에도, 2019년 11월~2020년 1월에 분기 가중평균가(실구입단가)보다 높은 176원으로 약제비를 청구했다.
#본인부담금 과다징수=○○의원의 경우, ‘급성 스트레스반응(F430)’ 등 상병으로 내원한 수급권자 △△△에게 인성검사 가. 미네소타 다면적인성검사(F6211) 검사 실시 후 의료급여비용으로 청구하지 아니하고, 수급권자에게 30,000원을 징수했다.
