심사평가원, 2020 HIRA 혁신 추진계획 확정
현지조사 7일전 통지...처리결과 등 실시간 공개
환자용 '내 진료정보 바로열람 서비스' 구축
의약품 RWE 플랫폼 구축 기관 간 정보공유
약품비절감장려금, 적정성평가 결과 반영
보험당국의 혁신의 출발은 어디에서부터일까? 보험당국이 코로나19치료제 신속 투여를 위해 급여기준 검토를 전문가들 합의만 있으면 하룻만에 끝마치기로 했다. 현재는 급여기준 확대 검토에 평균 80일이 소요된다고 하니 획기적이다. 급여기준을 확대하지 못하고 첫 관문인 암질환심의위원회에 3년째 발목이 묶여 있는 면역항암제를 보유한 업체들 입장에서는 '꿈같은 일'이다.
요양기관의 대표적인 불만사항 중 하나인 현지조사도 사전통지부터 사후조치까지 전 과정에 큰 변화가 생긴다. 행정처분사전검토회의까지 열어 행정처분의 타당성을 꼼꼼히 짚는다. 환자는 '내 진료정보 바로열람 서비스'를 통해 손쉽게 진료정보를 확인하고, 필요한 서류도 온라인으로 발급받는다. 모두 '혁신'이라는 이름을 걸고 추진될 과제들이다.
건강보험심사평가원은 31일 이 같은 내용의 '2020 HIRA 혁신 추진계획'을 확정해 공개했다.
코로나19 등 감염병 확산방지=마스크중복구매확인시스템을 통한 공적마스크 수급 지원체계를 유지한다. OPEN-API를 활용해 입고 및 판매이력, 재고관리, 중복구매 점검 등을 수행하는 업무다.
DUR-ITS로 의료기관 및 약국에서 접수·진료·처방·조제 시마다 해외입국 이력, 감염병 및 확진·접촉자 병원 방문이력 등을 실시간 알림서비스로 제공해 감염병 확산을 초기에 차단한다.
코로나19 치료제 유통현황 모니터링 시스템을 통해 적시 수급을 지원하는 체계도 구축한다. 치료제 보유업체 정보를 의료기관 및 약국에 제공하고, 재고현황에 대한 모니티링을 실시하는 내용이다. 또 패스트트랙으로 진단검사와 치료제에 대한 건강보험 신속 진입과 상용화를 지원한다.
가령 신속한 코로나19 치료제 투여를 위해 급여기준 검토기간을 대폭 단축한다. 전문가 권고 및 중앙임상TF 치료원칙 합의안을 반영한 급여기준은 80일에서 1일로 줄인다.
요양기관 관련 혁신과제='요양기관 조사정보 시스템' 통해 현지조사 소송 및 결과 등을 실시간 공개하고, 조사정보 빅데이터 구축 및 부당감지시스템 모형개발 등 재정 지출관리를 강화한다.
또 수용성 제고를 위해 현 사전통보일을 3일전에서 7일전으로 늘린다. 현지조사 이후에는 처리결과, 처리상황 세부내용 등을 전면 실시간 공개한다. 또 행정처분사전검토회의를 통해 행정처분 타당성, 적법성 및 감경대상 등도 검토한다.
거짓부당청구 요양기관에 대해서는 심층 현지조사를 도입하고 사례공개를 실시한다. 공사보험 협조체계 구축으로 보험사기 의심기관 발생 시 금융감독원과 공조해 긴급 현지조사 등 공조를 강화한다. 비급여 진료비용 공개 제도는 공개대상을 의원급과 수술상병별 총진료비까지 확대한다.
AI판독기술을 적용한 의료영상 판독지원 서비스도 실시한다. 가령 척추질환의 경우 측만각도 및 압박률 자동 판독 모델을 개발한다. 심사평가원은 향후 진료비 심사 전 분야로 이를 확대할 예정인데, 이럴 경우 심사기간이 15일에서 5일로 단축될 것으로 기대하고 있다.
AI기반 의료기술 급여등재 평가 가이드 마련 및 건강보험 진입 기술도 발굴한다. 특히 보건의료연구원과 협업으로 체외진단기기 신속등재 제도 사후평가 체계를 구축한다. 이밖에 요양기관 비용자료 작성을 표준화해 상대가치점수 개편에 활용한다.
환자관련 혁신과제=건강보험 보장성 강화로 국민의료비 부담을 완화한다. 환자중심 의학적 근거기반 심사체계 개편도 추진한다. 현행 청구건별 심사방식을 의학적 타당성과 분석기반 심사체계로 전환하고, 기관단위, 질환별, 진료영역 단위 등 관점별 분석심사를 단계별로 도입하는 내용이다.
복막투석, 1형 당뇨 등 중증·거동불편환자 대상 재택의료서비스도 실시한다. 가칭 '내 진료정보 바로열람 서비스'를 구축해 환자 본인 진료정보를 온라인으로 직접 열람 가능하도록 하고, 온라인 즉시발급 체계도 마련한다.
의약품 관련 혁신과제=의약품 유통현황 모니터링 시스템을 구축하고 유통정보 제공범위를 확대한다. 구체적으로 입·출고·재고 및 제조사 생산·수입량 모니터링으로 의약품 적시 수급관리를 강화하고, 회수의약품유통정보제공시스템을 구축해 발암물질 함유 등 위해의약품 신속 회수업무도 지원한다. 현재 위해의약품은 공표 후 14~30일 내 회수하는데 이를 즉시 회수로 개선한다.
약품비절감장려금 제도 개선으로 의약품 오남용 예방 및 적정사용을 유도한다. 약제급여적정성평가 결과 및 비용지표를 반영해 장려금을 지급함으로써 요양기관이 약품비 적정처방 및 저가구매 등을 자율 개선하도록 하는 내용이다.
의약품 실제임상근거(RWE) 플랫폼 구축으로 기관 간 의약품 안전정보도 공유한다. 청구데이터와 진료기록 등을 수집하고 이를 연계해 의약품 효과, 부작용 등 의약품 평가 정보를 보건의료 유관기관(복지부 식약처 등) 간 공유하는 시스템이다.
국가필수의약품에 대해서는 경제성평가를 면제하는 등 중증질환 치료약제의 환자접근성을 강화한다. 또 등재절차 제약사 안내개선 및 정보관리·제공 시스템도 구축한다.
의약품 사전유통, 불법투여 등 약사법 위반 근절을 위한 방문서비스도 실시한다. 퇴장방지의약품의 경우 관리 전산화를 추진한다. 품목별 신청정보, 검토금액, 평가금액 등 업무 프로세스별 누적 DB를 구축해 오류없이 이력관리가 가능하도록 한다.
