위험분담(RSA) 약제 담보부담을 낮춰주겠다고 해놓고 교묘하게 설정 산식을 바꿔서 실질적으로는 액수를 더 올렸다는 비판에 대해 건강보험공단 측은 제약사 부담이 줄어든게 맞다고 반박했다.
뉴스더보이스는 7일 오전 6시40분경 '공단, RSA 약제 담보보담 낮춘다더니...눈속임으로 현혹' 제하의 기사를 발행했다가 같은 날 오전 9시경 리콜했다.
해당 기사는 건보공단이 이번에 '위험분담제(RSA) 약가협상 세부운영지침'을 개정하면서 변경한 '최초 담보금액 설정 시 참고 산식'에 대한 제약계의 지적을 담았다.
주요내용을 인용하면, RSA 적용약제는 담보금액을 설정하는데, 유형에 따라 참고 산식이 달리 정해져 있다.
가령 조건부지속 치료와 환급 혼합형은 '예상청구액 × (1-R) × 130%'이다. 여기는 R은 전체 투여환자 중 미리 정해놓은 평가기준에 따른 치료효과가 있을 것으로 예상되는 환자의 비율을 말한다.
또 총액제한형과 환급형은 '예상청구액 × 환급률 × 30%', 환자단위 사용량 제한형은 '사용량 초과 예상금액(연간)) × 환급률 × 130%'로 정해져 있다. 모두 담보설정기간은 1년단위다.
건보공단은 이번에 지침을 개정하면서 이중 총액제한형을 제외한 나머지 유형의 산식을 변경했다. 핵심은 담보설정기간을 1년단위에서 9개월(9/12=0.75)로 단축한 것인데, 이렇게 되면 설정담보액이 줄어드는 효과가 생길 수 있다.
이와 관련 제약계는 "3개월 단위로 환급액을 돌려주는 점을 감안해 담보금액도 1년이 아닌 3개월로 변경해서 불필요한 담보기간으로 인한 부담을 줄일 필요가 있다"고 건의했었는데, 건보공단도 '일부수용' 입장을 회신했었던 것으로 알려졌다.
따라서 제약계는 앞선 간담회에서 건보공단 측이 9개월을 언급했던 만큼 참고산식에 '9/12'가 추가되는 선에서 확정될 것으로 기대했다. 실제로 환자단위 사용량 제한형은 그렇게 정해졌다.
반면 '조건부지속 치료와 환급 혼합형'과 환급형 의 경우 각각 '9/12'를 추가하면서 '(1-R)'과 '환급률' 부분을 손질했다. 구체적으로는 조건부지속 치료와 환급 혼합형은 '예상청구액 × 1-R/R × 9/12 × 130%', 환급형은 '예상청구금액 ×환급률/1-환급률 × 9/12 × 130%'가 됐다.
리콜기사에서 언급한 해석상의 문제는 이 부분에서 생겼다. 리콜기사는 제약계가 "직관적으로는 9개월치를 적용해 담보 설정금액이 줄어드는 것처럼 보이지만 실질적인 부담은 더 커지게 참고산식을 바꿔놨다. 눈속임"이라고 비판했다는 내용을 담았다.
가령 환급형의 경우 환급률이 30%라고 하면 현재는 30%를 곱하는데, 개정지침대로라면 32%로 숫자가 더 높아진다. 40%인 경우엔 50%, 50%에는 75%, 60%에는 112%로 환급률이 높을수록 부담 증가폭도 더 커지는 구조라고 리콜기사는 지적했다.
그러면서 제약계 한 관계자의 말을 인용해 "건보공단이 자기 역할을 충실히 하려고 하는 건 이해하지만 이건 너무 과하다. 대부분의 제약사들은 환급을 제 때 잘하고 있는 것으로 아는데, 부담을 낮춰준다고 해놓고 이렇게 트릭을 쓰는 건 온당치 않다. 실망스럽다"고 지적했다고 보도했다.
이에 대해 건보공단 측은 "담보금액이 줄어든게 맞다"고 일축했다. 최남선 약가협상 부장은 "기존에는 예상청구액을 표시가격 기준으로 설정했지만, 이번에 지침을 개정하면서 실제가격 기준으로 바꿨으며 그에 따라 산식이 변경된 것이다. (또 담보설정기간은) 12개월이 아닌 9개월분만 반영됐다"고 했다.
예컨대 표시가격 1만원, 실제가격 8천원, 환급률 20%, 예상청구량 10만정이면, 기존에는 1만원×10만정=10억으로 예상청구액을 설정했었다. 앞으로는 8천원×10만정=8억원으로 예상청구액이 낮아진다. 따라서 기존 담보산식에는 예상청구액에 10억원을 넣고 계산했는데, 개정된 담보산식에서는 8억원을 넣으니까 담보부담은 줄어든다는 것이다.
최 부장은 "(제약계 지적은) 지침 개정의 다른 부분은 보지 않고 산식만 봐서 생기는 오류다"라고 했다.
한편 최 부장은 담보설정기간을 9개월로 바꾸게 된 배경도 제약 간담회에서 충분히 설명했다고 했다. 그는 "1~3월 지급된 청구자료를 모니터링해서 5월에 환급액을 고지한다. 납부기한은 6월이다. 미납하면 7월에 최종 고지하고 8월까지 납부기한을 부여한다. 다시 미납한 경우 담보를 실행하게 되는데 담보실행을 위한 행정기간을 고려하면 9개월이 소요된다"고 했다.
그러면서 "3개월 단위 환급액을 고지하지만, 청구기간 등을 고려해 시차가 9개월 정도가 나므로 최소 9개월이 필요한 것이고, 이를 고려해 최소한으로 설정한 것"이라고 재차 강조했다.
