의사와 임상병리사가 아닌 간호사에게 심전도 검사를 실시하고 요양급여 비용을 청구한 한방병원이 법 위반에 따른 거짓청구로 적발됐다. 

또한 영상의학과 전문의가 아닌 타 진료과 전문의가 판독소견을 기록한 후 판독료 가산료를 청구한 병원은 부당청구 사례에 이름을 올렸다.

1일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 '의료급여 현지조사 부당청구 사례'를 의료기관에 공지했다.

이번 사례는 2025년 4분기 의료급여기관을 대상으로 실시한 현지조사 결과이다.

심사평가원은 거짓청구와 부당청구로 사례를 구분했다.

거짓청구는 진료비 청구 원인이 되는 행위가 실제 존재하지 않았으나 진료행위가 존재한 것처럼 가장해 진료 등을 청구하는 행위를 의미한다. 거짓청구도 부당청구에 포함된다.

부당청구는 법령에서 정한 요양급여기준, 진료수가기준 등을 위반해 요양급여를 실시하고 비용을 청구하는 것을 의미한다. 청구자의 고의와 과실 여부를 고려하지 않고 객관적 위반 사실이 있을 경우 부당청구로 인정하고 있다.

우선, A 한방병원은 수진진들에게 의사 또는 임상병리사가 아닌 주사실 간호사가 심전도 검사-심전도 기록 및 판독을 직접 실시해 요양급여 비용을 청구했다.

심사평가원은 의료급여법과 국민건강보험법, 의료기사법 등을 토대로 무자격자가 실시한 검사로 보고 거짓청구로 판단했다.

부당청구 경우, B 한의원은 입원환자 식대를 위탁 운영하는 것으로 심사평가원에 신고했으나 실제 위탁 운영 거래실적 및 계약서가 없었다. 

위탁업체 변경 신고없이 조식 및 석식은 미신고 업체를 이용하고 중식은 배달 어플리케이션을 통해 제공하는 등 신고 내용과 상이하게 입원환자 식사를 제공하고 요양급여 비용을 청구했다.

심사평가원은 입원환자 식대 세부기준 고시 등에 입각해 부당청구로 분류했다.

C 병원은 수진자들에게 방사선 촬영을 실시하고 상근 영상의학과 전문의가 판독소견서를 작성하지 않고, 타 진료과 전문의가 진료기록부에 판독소견을 기록한 후 판독표 10% 가산료를 요양급여 비용으로 청구했다.

심사평가원은 방사선 영상진단 판독료 산정기준 고시 등에 입각해 영상진단 및 방사선치료료 산정기준 위반인 부당청구로 봤다.

건강보험 행위 급여, 비급여 목록 및 급여 상대가치점수 고시에 따르면, '방사선 영상진단료는 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 판독을 하고 판독소견서를 작성한 경우 소정 점수 10% 가산한다'고 규정하고 있다.

영상의학과 전문의가 아닌 다른 전문과 전문의의 판독기록은 판독료 가산에 해당하지 않는다는 의미다.

심사평가원은 "의료급여법과 의료법, 약사법에 의거 거짓청구와 부당청구 의료인은 위반 행위에 따라 자격정지와 면허취소 처분을 받을 수 있다. 부당이득금은 환수하고, 해당 의료급여기관은 1년 범위에서 업무정지를 받을 수 있다"며 주의를 당부했다.

이창진 기자 다른기사 보기