거짓청구와 부당청구 요양기관을 겨냥한 고강도 현지조사가 실시될 전망이다. 부당청구 감지 정확성을 높이기 위해 인공지능(AI) 부당청구감지시스템 구축도 추진된다.

보건복지부는 23일 국민건강보험 재정을 보호하고 요양기관의 올바른 청구 문화 정착을 위해 거짓청구와 부당청구에 대한 현지조사 및 처분을 강화하고, 신고포상금제 확대 등 제도개선을 추진한다고 밝혔다.

우선, 건강보험법 제97조(보고와 검사)에 의거한 요양기관 거짓청구와 부당청구 현지조사를 강화한다.

매월 실시하고 있는 정기조사를 차질없이 시행하는 한편, 올해 하반기 조사인력 등을 확대해 집중적인 기획조사를 실시할 계획이다.

현재 정기조사는 연 평균 540개소 요양기관을 대상으로 실시하고 있다. 월 평균 45개소에 해당한다.

거짓청구와 부당청구 기획조사는 거짓청구 가능성과 적발 금액이 높은 유형을 중점 분석해 조사를 실시하고 조사의 실효성을 높일 예정이다.

이를 위해 건강보험심사평가원에 인공지능 기반 부당청구감지시스템 구축도 추진한다.

또한 현지조사를 통해 확인된 거짓청구와 부당청구 요양기관에 대한 실효적 징벌을 부과한다.

적발된 금액은 부당이득금으로 환수하며, 최대 1년간 업무정지를 부과한다. 업무정지가 어려운 경우 과징금을 부과할 수 있으며 과징금은 총 부당금액의 5배까지 부과가 가능하다.

거짓청구가 확인된 기관은 이외에도 법령에 따른 고발조치와 함께 거짓청구 금액이 1500만원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 의결을 거쳐 위법사항을 공개한다.

정당한 현지조사를 거부한 기관은 업무정치 1년 외에도 업무정지 이후 모니터링을 강화하고 재조사를 실시하는 등 제재 실효성을 높여나갈 계획이다.

부당청구 개선 사전 예방활동도 병행한다.

단순 실시로 잘못 청구한 경우 자율점검을 통해 부당이득금을 환수하되, 행정처분은 면제해 요양기관 자진신고를 유도하고, 점검 후 5년간 모니터링을 통해 재발을 방지할 계획이다.

진단 단계부터 올바른 청구가 이뤄지도록 사전예방 활동을 확대 시행한다. 올해 방사선 일반영상 진단료와 비침습적 지혈용 치료재료를 중심으로 사업을 진행한다.

신고자에 대한 포상금 홍보도 강화한다.

거짓청구와 부당청수 신고자에게 최고 30억원까지 지급할 수 있도록 신고 포상금 제도를 지난해 12월 개선한 바 있다. 올해 신고가 활성화될 수 있도록 홍보를 강화하고 절차를 개선하는 등 거짓청구와 부당청구 기관에 대한 사회적 감시망을 확대할 방침이다.

권병기 건강보험정책국장은 "국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험에 불필요한 누수가 발생하지 않도록 실효적 조사와 처분을 통해 거짓청구와 부당청구 없는 정상적 청구 문화를 정착시켜 나갈 계획"이라면서 "요양기관 스스로 개선할 수 있는 기도를 부여해 모범적 요양기관은 요양급여비용 심사 단계에서 인센티브를 제공하는 방안을 적극 검토하겠다"고 말했다.

이창진 기자 다른기사 보기