조영제 주사 사용과 관련한 요양급여비용 청구 과정에서 구입 내역과 실제 청구 내용이 일치하지 않는 사례에 대해 보험당국이 요양기관의 자율적인 점검과 신고를 유도하고 나섰다. 

현지조사에 앞서 스스로 오류를 확인해 신고할 경우 행정처분이 완화되는 만큼, 요양기관의 철저한 자체 점검이 요구된다.

건강보험심사평가원은 3일 요양기관을 대상으로 ‘조영제 주사 구입·청구 불일치’와 관련한 요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내문을 공개했다. 

자율점검제는 현지조사 실시 이전에 요양급여비용 부당청구 개연성이 있는 항목을 사전에 통보하고, 요양기관이 이를 자체 점검한 뒤 그 결과를 성실히 신고하도록 하는 제도다.

관련 법령과 운영 기준에 따라 자율점검 결과를 성실히 신고한 요양기관은 현지조사 면제와 함께 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면을 적용받을 수 있다.

이번 자율점검은 조영제 주사 구입 내역과 요양급여비용 청구 내역 간 불일치 여부를 중심으로 진행된다. 조영제 주사 구입 및 청구 상세내역의 수량·금액이 일치하는지, 요양급여비용 청구내역과 실제 사용한 약제가 동일한지를 점검하도록 했다.

요양기관은 기존 요양급여비용 청구내역을 바탕으로 지정된 기간의 진료분을 면밀히 검토한 뒤, 자율점검결과서와 사실관계를 확인할 수 있는 자료를 통보서 수령일로부터 30일 이내 제출해야 한다.

착오청구 확인 시 점검 기간 최대 36개월로 확대

기본 점검 대상은 기관별 반기별 상위 기간에 해당하는 6개월 진료분이다. 다만 자율점검 과정에서 착오청구가 확인될 경우, 최대 36개월 범위 내 진료분까지 점검 대상이 확대될 수 있다.

자율점검 대상 기간 외의 기간에 대해서도 자진신고가 가능하며, 이 경우 신고한 내용과 기간에 한해 부당금액 환수만 이뤄지고 현지조사와 행정처분은 면제된다. 다만 거짓청구 유형이거나 언론 보도, 수사, 다른 기관 인지 등 외부 요인에 의해 부당청구 사실이 확인된 경우는 면제 대상에서 제외된다.

자율점검 결과 제출 시에는 ▲착오청구 여부 점검 결과 및 소명자료 ▲자율점검결과서 ▲자료요청 명단에 포함된 수진자별 진료기록부, 진료비 계산서·영수증 ▲조영제 주사 의약품 거래원장과 거래명세서 등을 제출해야 한다.

거래원장은 스캔본으로, 거래명세서는 엑셀파일 형태로 요양기관 업무포털이나 이메일을 통해 제출하도록 했다. 착오청구 환수에 동의하는 경우 관련 서류를 제출하거나 자율점검결과서에 해당 내용을 기재해 제출할 수 있다.

제출 방법은 등기우편, 직접 방문, 요양기관 업무포털 접수 등이 가능하며, 팩스나 전자우편 접수 시에는 담당 직원과 사전 협의가 필요하다.

안내문에는 자율점검 대상이 되는 착오청구 유형과 사례도 포함됐다. 조영제 주사를 실제 사용량보다 증량해 청구한 경우, 실제 투약한 조영제와 다른 동일 성분·유사 효능 약제로 대체해 청구한 사례 등이 대표적인 착오청구 유형으로 제시됐다.

요양급여비용은 요양기관을 이용한 수진자에 대해 실제 진료한 내용을 근거로 정확히 청구해야 하며, 요양기관은 요양급여에 필요한 약제를 직접 구입해 지급해야 한다는 점도 다시 한 번 강조됐다. 아울러 의약품 공급 내역은 관련 규정에 따라 전산 매체 또는 정보통신망을 통해 보고해야 한다고 안내했다.

최은택 기자 다른기사 보기