새해부터 의료급여 환자의 외래 쇼핑 방지를 위한 본인부담 차등제가 전격 시행됐다. 중증 장애인과 희귀질환자 등은 차등 적용 대상에서 제외된다.

2일 의료계에 따르면, 보건복지부는 이 같은 내용을 담은 '의료급여 외래진료 본인부담 차등 기준 등에 관한 고시' 제정안을 발령했다.

새해 1일부터 시행하는 이번 고시는 의료급여 환자의 외래 본인부담 차등제 방안의 후속 조치이다.

앞서 복지부는 전년도 12월 9일 제3차 중앙의료급여심의위원회(위원장:이스란 제1차관)을 통해 외래 본인부담 차등제 방안을 의결했다.

본인부담 차등제는 연간 외래진료 이용 횟수가 365회를 초과하는 경우 초과되는 외래진료에 대해 본인부담 30%(건강보험 의원급 외래 본인부담)를 적용하는 제도이다. 건강보험의 경우, 2024년 7월부터 외래 진료 연 365회 초과 이용자에게 본인부담률 90%를 부과하고 있다.

복지부는 고시 제정을 통해 본인부담 차등 적용 제외 대상을 명시했다.

장애인복지법에 따라 장애 정도가 심한 장애인, 산정특례 등록된 중증질환자, 희귀질환자, 중증 난치성질환자 또는 결핵질환자 그리고 과다의료이용심의위원회 심의 의결을 통해 불가피하게 연 365회를 초과한 외래진료가 필요한 경우로 인정한 사람 등이다.

이를 위해 건강보험공단에 과다의료이용심의위원회 설치를 명문화했다.

심의위원회는 의료단체와 임상 교수, 건강보험공단, 심사평가원, 복지부 등 33인 이내 위원으로 구성한다.

복지부 측은 "의료급여법 시행규칙 등에 따라 외래진료 본인부담 차등에 관해 위임한 사항과 시행에 필요한 사항을 규정하기 위해 고시를 제정했다"고 설명했다.

연간 외래진료 횟수는 매해 1월 1일부터 12월 31일까지 기준으로 산정한다.

연 외래 365일 초과 시 본인부담 30%…장애인과 중증환자 '제외'

새해부터 의료급여 환자의 외래 이용을 관리하기 위한 본인부담 차등제가 전격 시행됐다. 정부는 과다 의료이용 억제와 재정 건전성 확보를 기대하고 있지만, 취약계층의 의료 접근성 변화와 현장 영향에 대한 관심도 커지고 있다.

이번 전격 시행의 배경은 결국 그간 오랜 문제로 지적된 '과다 의료이용 관리' 필요성이다. 본인부담 차등제는 연간 외래진료 이용 횟수가 365회를 초과하는 경우 초과분에 대해 본인부담률 30%(건강보험 의원급 외래 수준)를 적용하는 제도다. 건강보험에서도 2024년 7월부터 동일 기준 초과 이용자에게 본인부담률 90%를 적용하고 있다.

정부는 의료급여 수급자의 외래 이용이 상대적으로 높은 구조와 일부 과다이용 사례가 재정 부담으로 이어진다는 점을 정책 도입 배경으로 제시해 왔다. 실제 의료급여 재정은 고령화와 만성질환 증가에 따라 지속적으로 확대되는 추세로, 이용 관리 필요성이 꾸준히 제기돼 왔다.

과다 이용 재정 부담 이어져-전문가들, 취약계층 보호 장치 병행해야

복지부는 고시 제정을 통해 차등 적용 제외 대상을 명확히 규정했다. 장애인복지법상 중증장애인, 산정특례 등록 중증질환자, 희귀·난치질환자, 결핵환자 등은 제외된다. 또한 과다의료이용심의위원회 심의를 통해 불가피한 이용으로 인정될 경우 차등 적용 대상에서 제외된다.

이를 위해 건강보험공단에 과다의료이용심의위원회 설치를 명문화했으며, 위원회는 의료단체와 임상교수, 공단·심평원·복지부 등 최대 33인으로 구성된다.

복지부는 “외래진료 본인부담 차등과 관련해 위임된 사항과 시행에 필요한 사항을 규정하기 위해 고시를 제정했다”고 설명했다.

재정관리와 이용 적정화 '시험대'-"고령환자와 만성질환 환자 치료 연속성 우려"

전문가들은 이번 제도가 의료급여 재정관리와 이용 적정화를 동시에 겨냥한 정책이라고 평가한다. 외래 이용 집중을 완화할 경우 중복 처방과 불필요한 진료 감소 효과가 기대된다는 분석이다.

다만 일부에서는 고령·만성질환 환자의 실제 진료 수요까지 위축될 가능성을 우려하는 목소리도 나온다. 특히 의료취약지에서는 진료 접근성이 낮아질 가능성에 대한 지적도 제기된다.

실제로 필요한 것은 현장에서 의료이용 행태 변화다. 현장에서는 제도 시행 이후 환자 이용 행태 변화가 불가피할 것으로 보고 있다. 의료급여 수급자 일부는 외래 방문 횟수를 조정하거나 진료기관 선택을 바꾸는 등 대응에 나설 가능성이 크다는 분석이다.

시민사회에서는 제도의 취지가 과다 이용 억제에 있지만 취약계층의 치료 연속성에 미칠 영향도 면밀히 점검해야 한다는 지적이 나온다.

전문가들은 이번 차등제가 실제 재정 절감과 의료이용 개선 효과를 동시에 낼 수 있을지 지켜볼 필요가 있다고 보고 있다. 과다의료이용심의위원회 운영과 예외 인정 기준이 제도의 성패를 좌우할 핵심 변수로 지목된다.