"계약기간 중 투약했다면 환급 가능"
보험당국과 제약사 간 계약(위험분담, RSA)에 따라 환자가 전액 부담한 약값 중 일부를 환급해 주는 항암제와 희귀질환약제는 올해 1월 기준 총 30개다.
이중에는 계약기간이 종료된 약제도 포함돼 있는데, 계약이 종료됐어도 계약기간 중 투약이 이뤄졌다면 환급 가능하다.
건강보험공단은 최근 '위험분담계약 약제 전액본인부담 환자 환급 안내' 공문을 의료기관에 보냈다. 정기적인 행정조치로 이번에는 최근 RSA 재계약에 성공한 키프롤리스주 계약기간 변경 내역이 새로 반영됐다.
잘 알려진 것처럼 전액본인부담환자 환급 대상약제는 환급형RSA 계약을 체결한 항암제와 희귀질환치료제다.
얼비툭스, 엑스탄디, 스티바가, 포말리스트, 옵디보, 키트루다, 입랜스, 키프롤리스, 사이람자, 다잘렉스, 스핀라자, 듀피젠트, 임핀지, 스트렌식, 버제니오, 바벤시오, 키스칼리, 벤리스타, 닌라로, 헴리브라, 데피텔리오, 오니바이드, 여보이, 린파자, 피레스파, 레블리미드, 잴코리, 솔리리스, 나글라자임, 퍼제타 등이 해당된다.
이중 피레스파, 레블리미드, 잴코리, 솔리리스, 나글라자임 등은 계약이 종료됐고, 퍼제타는 계약은 종료됐지만 선별급여를 적용받고 있다.
환자는 이들 약제를 투여받고 약값 '전액'을 부담한 경우(100분의 100 본인부담), 해당 제약사에 환급을 요청할 수 있다. 이 때 제약사는 건보공단과 계약한 내용대로 환자에게 환급해 줘야 한다. 상당수 업체들은 환급업무를 대한암협회, 혈액암협회, 메디플래너, 에임메드, MMK커뮤니케이션즈, 바야다홈헬스케어 등에 대행시키고 있다.
건보공단은 "위험분담계약 시작일자 이후부터 투약(조제)된 전액본인부담분에 한해 환급 가능하다. 위험분담계약이 종료된 약제도 계약기간 중 투약(조제)했다면 환급 대상"이라고 설명했다.
한편 의료기관은 위험분담계약 약제를 전액본인부담으로 처방(또는 조제)한 경우 명세서 항코드를 U항(건강보험 100분의 100본인부담)으로 청구해야 한다.
