심평원, 내년부터 전액비포괄 항목으로 변경 결정
보험당국이 신포괄수가에 포함돼 있는 면역항암제 등을 내년부터 비포괄 항목으로 변경하기로 하면서 그동안 해당약제나 치료재료 등을 투여해온 환자들의 부담이 크게 늘어나게 됐다.
가령 더불어민주당 강병원 의원이 20일 국회 보건복지위원회 종합감사에서 지적한 내용을 보면, 면역항암제의 경우 신포괄수가 시범사업을 수행하는 병원에서 현재 30만원을 자부담해 투여받고 있는데, 이번 결정으로 내년 1월부터는 600만원으로 부담이 급증한다.
이와 관련 강 의원은 종합감사에서 "(이렇게 갑자기 바꾼 건) 사업설계를 충실히 못해서 그런 것 아니냐"고 질의했다.
이에 대해 김선민 심사평가원장은 "초반에 신포괄수가제를 설계했을 때는 공공의료기관이나 중소규모 의료기관들을 대상으로 했다. 그런데 신포괄수가제를 의료계에서 환영하다보니 최근에는 상급종합병원이나 대규모 종합병원이 다수 참여하게 됐고, 예상치 않은 문제들이 발생한 것으로 생각하고 있다"고 했다.
강 의원은 "(이번 조치로 기존에 치료받던) 환자나 가족들은 큰 부담을 지게 됐다. (최소한) 그동안 혜택을 보고 있던 환자들은 치료 연속성을 보장해야 하는 것 아니냐"고 물었다.
이에 대해 권덕철 보건복지부장관은 "그런 방향으로 피해자가 발생하지 않도록 하겠다"고 했다.
앞서 심사평가원은 지난 13일 '2022년 적용 신포괄수가제 관련 변경사항 사전안내' 공문을 의료기관에 보냈다. 해당 공문에는 "신포괄수가의 지불정확성을 제고하고자 약제와 치료재료의 포괄 및 비포괄 분류기준을 개선했고, 그 결과 희귀 및 중증질환 등에 사용돼 남용여지가 없는 항목 등은 전액비포괄 대상항목으로 결정했다"고 설명했다.
해당 항목은 희귀의약품, 2군 항암제 및 기타약제, 사전승인약제, 초고가 약제 및 치료재료, 일부 선별급여 치료재료라고 구체적으로 적시했다.
심사평가원은 이어 "행위별수가제와 달리 적용했던 전액비포괄 항목의 급여기준을 2022년부터 행위별 수가제와 적용할 예정"이라고 했다.
이 같은 사실이 알려지자 한국환자단체연합회는 현재 치료받고 있는 환자들이 피해 보는 일이 없도록 조치해 줄 것과 아직도 건강보험 급여화가 안되고 있는 면역항암제 등 일부 고가의 약제들에 대한 보장성 확대를 요구하는 공문을 복지부에 보냈다.
연합회는 공문에서 "신포괄수가제 관련 내용에 대한 충분한 정보와 이해가 부족한 중증질환 환자들이 건강보험에 등재돼 있지 않은 면역항암제 등 일부 항암제라도 신포괄수가제를 도입한 의료기관에서는 건강보험 적용이 되는 것으로 알고 이제까지 치료를 받아왔던 경우라면 이러한 중증질환 환자들의 신뢰는 존중돼야 한다"고 했다.
또 "비급여로 전환 시 해당 중증질환 환자들은 고액의 약값을 부담하게 됨으로써 치료를 포기해야 하는 상황까지 발생할 수 있고, 이는 건강보험 지불제도의 한 유형인 신포괄수가제 도입 취지에도 반한다"고 지적했다.
그러면서 "현재까지 신포괄수가제로 건강보험 적용을 받아 치료받아 왔던 해당 중증질환 환자들은 계속적으로 이전과 동일하게 건강보험 혜택이 주어져야 한다"고 했다.
연합회는 아울러 "고액의 약값과 재정분담 방안을 놓고 제약사와 갈등을 빚고 있고, 이로 인해 건강보험 등재가 지연되고 있는 면역항암제 등 일부 항암제를 신속하게 등재해 중증질환 환자들의 건강보험 보장성 확대와 의약품 접근권을 높이기 위해 정부는 더욱 노력해야 한다"고 했다.
