요양기관 착오청구를 줄이기 위한 사전예방활동이 조금씩 성과를 보이고 있다 하지만 상급종합병원과 종합병원, 의원 등의 급여기준 미숙지 등 산정기준 위반이 지속되는 상황이다.

11일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 '2026년 사전예방활동 사업 2차 모니터링 결과'를 의료단체에 전달했다.

사전예방활동은 급여기준 미숙지 등 고의성 없는 착오청구와 산정기준 위반 부당청구 등에 대해 의료계 사전예방으로 요양기관 스스로 청구 행태를 개선하도록 유도하기 위해 마련됐다.

우선, 비침습적 지혈용 치료재료 올해 1월부터 5월까지 모니터링 결과, 요양기관 705개소 중 198개소(28.1%)는 급여기준 외 청구가 발생하지 않았다.

하지만 507개소(71.9%)는 급여기준 외 청구를 지속하는 것으로 나타났다.

비침습적 지혈용 치료재료는 사용 목적과 유형에 따른 적용 부위 및 인정 개수를 확인하고 급여기준에 맞춰 청구해야 한다.

급여기준 외 청구기관은 상급종합병원 47개, 종합병원 160개, 병원 117개, 의원 176개, 요양병원 1개 및 한방병원 4개, 치과병원 2개 등 총 507개소이다.

방사선 일반영상 진단료 청구 모니터링 결과도 공개됐다.

양측 부위를 영상 1장에 담아 촬영했을 경우, 실제 영상 수에 맞춰 ‘1매×1회'로 청구해야 한다.

올해 1월부터 5월 모니터링 결과 2매 1회 점유율은 22.6%로 2024년 7월부터 2025년 6월 모니터링 결과보다 0.9%p 감소했다.

상급종합병원 21.0%, 종합병원 20.3%, 병원 13.9%, 의원 25.2%, 요양병원 49.7%, 정신병원 24.2% 및 한방병원 34.6%, 보건의료원 42.9% 등에서 2매 1회 또는 1매 2회 진단료를 청구했다.

심사평가원은 지속적인 사전예방활동과 모니터링 결과 공개를 통해 요양기관 착오청구와 급여기준 미숙지 등을 개선한다는 방침이다.

이창진 기자 다른기사 보기