혈액투석 건강보험 청구 과정에서 단순처치를 포함해 청구한 의료기관에 대한 자율점검이 전격 시행된다.

자율점검에 응하는 의료기관은 부당 이득금만 환수하나, 자료 미제출로 착오청구가 확인된 의료기관은 현지조사로 막대한 피해를 입을 수 있어 주의가 필요하다.

22일 의료계에 따르면, 보건복지부와 건강보험심사평가원은 혈액투석과 동시 청구된 단순처치 항목 자율점검 관련 의료기관에 협조 안내문을 전달했다.

자율점검제는 요양기관에서 이미 지급 받은 요양급여 비용 중 착오청구 등의 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내해 스스로 점검하고 확인된 사실을 신고하는 제도이다.

국민건강보험 시행령(제70조 제1항)과 요양 및 의료급여비용 자율점검제 운영 기준, 요양기관 행정처분 감면 기준 및 거짓청구 유형 등 법과 고시에 근거한다.

이번 자율점검 대상은 혈액투석 시 혈액 투석용 카테터 또는 이미 성숙된 동정맥류 소독 등의 비용은 혈액투석료 소정 점수에 포함되어 별도 산정할 수 없음에도 청구 다수가 확인됐기 때문이다.

현 건강보험 요양급여 비용 고시에는'처치 및 수술로서 간단한 처치 및 수술 비용은 기본 진료료에 포함되므로 산정하지 아니한다'고 규정하고 있다.

혈액투석 자료 제출 기간은 올해 9월부터 12월까지이며 자율점검 기간은 2022년 1월부터 2024년 12월까지 36개월 분이다.

자율점검 대상 통보서를 받은 날로부터 30일 이내 제출하고, 필요 시 30일 연장 가능하다.

해당 의료기관은 최근 3년 동안 혈액투석 청구 자료를 분석해 착오청구가 이뤄진 부분을 오는 12월 말까지 제출해야 한다는 의미다.

세부적으로 단순처치를 산정기준 및 급여기준 등에 따라 적법하게 실시 및 기록 후 요양급여 및 의료급여 비용을 청구했는지 그리고 제출 자료 위·변조 여부와 실제 행한 사실에 근거했는지, 의학적 판단이 필요한 경우 내외부 전문가에게 자문을 구했는지 등이 점검 사항이다.

심사평가원은 "자율점검 결과서 및 점검 결과를 입증할 객관적 자료를 함께 제출해야 한다. 자율점검 결과에 따라 부당이득금은 반납하되, 행정처분을 면제한다"면서 "다만, 자율점검 결과서 미제출 또는 위·변조 자료 등 허위 자료 제출 시 현지조사 의뢰 대상이 될 수 있다"고 말했다.

심사평가원은 혈액투석 관련 자율점검 대상 요양기관 수를 공지하지 않았지만 착오청구가 의심되는 의원과 병원 등 수 백 개소 의료기관에게 자율점검 대상 통보서를 전달할 것으로 예상된다.

이창진 기자 다른기사 보기