의학적 판단으로 내인성 질환 진단 시에는 인정
건선안증후군 있는 노인환자 보험 급여 가능
히알루론산 나트륨 성분 점안제가 12월1일부터 외인성 질환에는 원칙적으로 건강보험 적용 대상에서 제외되고, 1일 처방량도 제한되게 됐다. 다만 의학적 판단으로 내인성 질환으로 진단되면 급여를 적용받을 수 있다.
보건복지부는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)' 고시를 이 같이 개정하고, '히알루론산 나트륨 점안제 급여기준 관련 질의 및 응답'도 함께 공개했다. 시행은 12월1일부터다.
1일 복지부에 따르면 히알루론산 나트륨 점안제 급여기준 개정은 지난해 실시된 급여적정성 재평가에 따른 것이다. 구체적으로는 심사평가원 약제급여평가위원회는 외인성 급여 제외 및 일부 오·남용 사례 관리 필요 등을 사유로 히알루론산을 포함한 일회용 인공누액제 전반에 관한 급여기준 검토를 요청했다.
이에 재평가 결과를 반영한 히알루론산 나트륨 점안제 급여기준을 이번 고시로 개정하게 됐다.
복지부는 "(히알루론산 나트륨 점안제는) 2023년 약제 급여적정성 재평가 결과에 따라 ‘외인성 질환’에서는 급여되지 않는다. 다만, 외인성 질환일지라도 추후 임상진료지침에 따른 의학적 판단 아래 내인성 질환으로 진단된다면 내인성 질환과 동일하게 급여 적용이 가능하다"고 했다. 검사 종류로는 세극등현미경, 쉬르머검사, 눈물막파괴검사 등을 언급했다.
1일 처방량도 제한된다.
복지부는 "일부 확인된 소수의 과다사용자들에 대한 오·남용 사례를 방지하고자 식약처 허가사항을 고려해 1일 6관이내 적정 사용량에 대한 기준을 마련했다"면서 "그러나 대부분 이미 식약처 허가사항 (1일 6관) 이내에서 필요·적절하게 사용하고 있어서 임상현장에서는 개정 이전과 크게 달라지는 부분은 없을 것"이라고 했다.
다만 "오·남용 관련한 이상 양상에 대해 지속적으로 모니터링해 청구현황 이상 증가 등이 발생할 경우 추가적인 급여기준 및 심사사후 관리 방안 등이 설정될 수 있다"고 했다. 다회용 점안제의 경우 1일 처방량 제한에 해당되지 않다는 점도 언급했다.
복지부는 또 "건성안증후군이 있는 노인 환자의 경우 지속적으로 보험급여 가능하다. 고령층에서 주로 처방되는 다회용 점안제는 사용량 제한이 없고 일회용 점안제는 1일 6관 이내로 사용 가능하다"고 했다.
