투여 중단 후 재발로 재투여 시 급여 확대 적용
의학적 판단 필요한 사항 위원회 재량 인정
급여 승인율이 저조해 논란이 되고 있는 초고가약제 솔리리스주(에쿨리주맙)의 비정형 용혈성 요독 증후군(aHUS) 적응증에 대한 급여기준이 일부 변경돼 급여사용에 숨통이 트일지 관심을 모으고 있다.
aHUS 재발로 인한 재투여분에 대한 급여를 일부 확대하고, 신규 사전심의에서 의학적 판단이 필요한 사항에 대해서는 관련 위원회의 재량을 인정하는 내용이 골자다.
보건복지부는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 고시를 이 같이 개정하기로 하고 오는 24일까지 의견을 듣기로 했다. 시행예정일은 내년 1월1일이다.
앞서 솔리리스 aHUS 적응증은 급여승인률이 매우 낮아 불만을 사왔다. 실제 메디칼타임즈의 '있어도 못쓰는 솔리리스...급여기준 개선 요구 봇물' 제목의 12월13일자 기사를 보면, 올해 aHUS 적응증 급여 승인율은 6.4%에 불과했다. 11월까지 신청된 47건 중 3건만 받아들여진 것이다.
사전심의 대상인 aHUS 적응증은 2018년 7월1일 급여 시행이후 그동안 승인율이 2018년 29.2%, 2019년 28.6%, 2020년 23.2%로 줄곧 30%를 밑돌았는데, 올해는 이조차 4분의 1 수준으로 현격히 더 낮아졌다.
환자 뿐 아니라 임상전문가의 불만이 폭증할 수 밖에 없는 이유다.
정부와 보험당국도 고민이 적지 않았는데 이번에 일부 급여를 확대하는 조치를 개정안에 담았다.
우선 투여 중단 이후 재발로 인해 재투여하는 환자를 '투여로 증상이 호전돼 중단한 이후 재발'로 기준을 명확히 한다.
또 현재는 사전신청서 제출 후 즉시 투여 하는 경우는 추후 승인 시 종전 투여분을 소급 인정하도록 돼 있는데, 여기다 '위원회에서 증상이 호전돼 투여 중단한 대상자로 결정·통보한 경우 이후 재발로 사전승인서 제출 후 재투여시 심의 결과 통보 전까지 투여분'에 대해서도 급여를 인정하기로 했다.
아울러 사전 승인 시 의학적 판단이 필요한 사항은 위원회 결정에 따르도록 위원회에 재량을 인정하는 문구도 추가했다.
