언론보도나 사법기관의 수사·조사로 사회적 논란이 발생한 사안이 건강보험심사평가원의 ‘심사내역 확인’ 대상 선정 기준에 포함된다. 국민 권익 침해 또는 사실관계 왜곡·은폐 우려로 신속한 확인이 필요한 사안도 같은 기준을 적용받는다.

심평원은 이 같은 내용의 ‘심사 사후관리 업무처리규정 일부개정규정안’을 사전예고하고 오는 9일까지 의견을 받는다.

2일 개정안에 따르면 심평원은 규정 제명을 ‘심사 사후관리 업무처리규정’에서 ‘심사내역 확인 업무처리규정’으로 변경한다. 포괄적인 의미로 사용돼 온 ‘사후관리’를 심사관리실의 실제 수행 업무범위에 부합하는 ‘심사내역 확인’으로 바꾸려는 것이다.

‘심사내역 확인’은 관련 고시에 따른 요양급여비용 심사내역이 관련 기준 등에 부합하거나 타당한지를 요양급여비용 지급 후 확인하는 업무로 정의된다.

규정의 목적 조항도 손질한다. ‘요양급여비용 심사·지급업무 처리기준’ 제12조에 따른 위임 근거를 명시하고, 같은 기준 제4조의2제3항제3호·제5호·제6호에 관한 지급 후 심사내역 확인 업무의 범위와 처리 절차 등을 규정하도록 했다.

사회적 여론 형성도 대상 선정 때 고려

이번 개정안은 심사내역 확인 대상 선정 때 고려해야 할 사항을 구체화한 것이 핵심이다.

새롭게 추가되는 기준은 언론보도와 사법기관 등의 수사·조사로 사회적 논란이 야기된 사항, 국민 권익 침해나 사실관계 왜곡·은폐 우려가 있어 신속한 확인이 필요한 사항, 사회적 여론 형성 등에 따라 집중적인 모니터링이 요구되는 사항이다.

심사 관할지역이 본원인 경우뿐 아니라 사회적 요구가 있는 사안에 대해서도 본원 주관부서장이 심사내역 확인 업무를 담당할 수 있도록 관장범위도 다시 설정한다.

구체적으로 고시 제4조의2제3항제5호에 해당하는 요양급여비용 가운데 주관부서장이 직접 업무를 맡을 필요가 있다고 인정하는 경우 본원 주관부서장이 심사내역을 확인할 수 있도록 했다.

기존 제5조의 업무범위 조항 가운데 정산 예상 건수와 금액, 처리기간 등을 고려해 구체적인 대상을 정하도록 한 내용은 제6조와 중복된다는 이유로 삭제한다.

현안별 협의체 구성 유연화

협의체의 명칭은 ‘사후관리 협의체’에서 ‘심사 재점검 협의체’로 변경한다. 사회적 요구가 있는 현안과 관련해 협의체를 운영할 때는 의안 관련 부서 또는 본부의 장으로 위원회를 구성할 수 있는 근거도 마련한다. 이 경우 간사는 주관부서 담당 부장이 맡는다.

심사내역 확인 이후의 정산 절차도 정비한다. 새로운 항목이나 요양기관의 확인이 필요한 항목뿐 아니라 고시 제4조의2제3항제5호에 따른 요양급여비용도 정산 결과를 통보하기 전에 정산예정 통보를 할 수 있도록 대상을 넓힌다.

또 주관부서장과 소관부서장이 심사내역 확인에 따른 정산금액을 토대로 현지조사를 의뢰할 수 있도록 하고, 기관별 정산실적과 관련 통계자료를 작성·관리하는 근거를 명확히 한다.

심평원은 이번 개정에 대해 “심사내역 확인 업무의 원활한 운영과 실효성 있는 수행을 위해 제도 운영 전반에 필요한 세부 기준을 보완하고 법적 용어를 반영하는 등 제도 운영의 명확성을 확보하려는 것”이라고 밝혔다.

개정안에 대한 의견 제출 기간은 9월 3일부터 9일까지 7일간이다. 시행일은 개정안에 아직 확정되지 않은 상태로 제시됐다.

최은택 기자 다른기사 보기