"혹~ 항생제 급여비용을 착오 청구했다면 스스로 소명하세요."

건강보험심사평가원이 최근 '요양(의료)급여비용 자율점검제 통보 안내'를 통해 항생제(주사) 구입-청구 불일치 관련해 요양기관의 자율신고를 주문했다. 

여기서 자율점검제는 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당청구 개연성을 인지하고 해당 요양기관에 그 사실을 통보하면 요양기관이 이를 자체 점검한 후 그 결과를 성실히 신고하는 제도이다.

이는 국민건강보험법 시행령과 요양의료 급여비용 자율점검제 운영 기준에 따라 성실히 자율점검 결과를 신고한 요양기관의 경우 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 적용을 받게 된다. 

이번 통보는 항생제(주사) 구입-청구 불일치에 관한 자율점검으로 항생제 구입 및 청구 상세내역(수량, 금액 등) 일치 여부, 요양(의료)급여비용 청구약제와 실제 투여한 약제의 동일성 여부를 점검해 사실 관계를 근거해 확인 결과를 통보서 받은 날로부터 30일 이내 자율적으로 자율점검결과서와 사실관계를 확인할 수 있는 자료 제출 등으로 신고하면 된다.

여기서 착오청구 유형은 실제 사용량 보다 증량 청구 또는 동일 성분 약제로 대체 청구이며 실제 사용량 보다 증량 청구, 실제 투여한 약제와 다른 약제 대체 청구가 사례로 꼽힌다. 

한편 자진신고 관련, 자율점검 대상 항목의 대상기간 36개월 이외 기간이나 대상 항목이외 항목에 대해 자진신고가 가능하며 자진신고 내용 및 신고기간에 한해 부당금액은 환수하고 현지조사 및 행정처분인 업무정지 또는 과징금이 면제된다. 

다만 거짓청구 유형 및 언론보도, 수사, 다른 기관 부당청구 사실 인지 등 외부요인에 의해 자진신고한 경우 등은 면제대상에서 제외된다. 

점검사항은 항생제(주사) 구입 및 청구 상세내역 일치 여부와 요양급여비용 청구약제와 실제 투여한 약제의 동일성 여부이며 대상기간은 기관별 반기별 상위기간에 해당하는 진료분은 6개월, 착오청구 확인시 2022년 1월부터 2024년 12월까지 36개월 진료분 범위내 추가 점검 대상이다. 

제출서류는 항생제(주사) 의약품 거래원장 및 거래명세서, 자료요청 명단의 수진자별 진료기록부 진료비 계산서-영수증 등, 자율점검결과서뿐만 아니라 착오청구 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재해 제출, 그밖에 주장하는 사실을 객관적으로 확인할 수 있는 서류가 대상이다. 

엄태선 기자 다른기사 보기