부분절제를 동시에 시행한 양측 유방절제술이 250% 급여 수가를 인정받았다.

27일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 진료심사평가위원회가 실시한 '유방절제술-양성-부분절제 편측 2부위 150% 인정 여부' 심의 사례를 공개했다.

편측 유방 내 2개 병병에 대한 양성 부분절제술은 환자 개별 사례에 따라 상이하며 인접한 병변은 동일 피부 절개 하 일괄 또는 개별 절제가 가능하나, 병변 간 거리가 멀고 다른 사분면에 위치한 경우 개별 절제 시행한다는 것이 관련 학회 의견이다.

동일 사분면 내 병변에 대해 양성 부분 절제술을 시행한 경우 수술료 100%를 산정하고, 다른 사분면에 위치한 병변은 수술료 50%를 추가 산정한다.

다만, 동일 사분면 내 2개 병변이라도 환자의 유방 크기와 유두와 거리, 병변 간 인접 정도, 실제 수술 범위 등을 종합적으로 고려해 개별 절제가 필요한 경우 수술료 150% 인정이 적절한다는 입장이다.

심의 대상 청구 내역은 총 3건이다.

사례1(여, 42)은 유벙절제술-양성-부분절제술로 150%를 청구했다.

진료심사평가위원회는 제출된 의무기록을 토대로 심의했다.

논의 결과, 좌측 유방 12시 30분 및 1시 방향의 병변은 사분면에 위치하며 병변 간 거리가 가까운 것으로 확인됐다. 병변 위치 및 인접성을 고려할 때 하나의 절제 범위 내에서 수술이 가능하였을 것으로 판단되어 개별 절제가 필요하지 않으므로 수가 100%로 인정했다. 수술료 50%를 삭감한 셈이다.

사례2(여, 53)는 좌측 100%, 우측 150% 등 총 250%를 청구했다.

심의 결과, 우측 유방의 10시 및 1시 방향의 병변은 주 병변을 기준으로 동일 사분면 경계부에 위치하나, 절제연을 포함한 실제 절제 범위가 해당 사분면을 벗어나는 것으로 판단했다.

따라서 실제 수술 범위 및 병변 간 거리 등을 종합적으로 고려할 때 개별 절제 필요성이 인정되므로 우측 150%, 좌측 100% 총 250% 청구액을 그대로 인정했다.

사례3(여, 46)은 150%를 청구했다.

제출된 의무기록 분석 후 논의 결과, 유방촬영술에서 유두하부 및 7시 방향 병변 검체가 별도의 절개창으로 절제된 것으로 확인됐다.

또한 환자 유방 크기와 병변 위치 및 실제 수술 범위ㅓ 등을 종합적으로 고려할 때 개별 절제 필요성이 인정되므로 150% 청구를 인정했다.

진료심사평가위원회는 요양급여 기준 고시 및 외과학회와 유방암학회 교과서 등을 참조했으며, 외과 확대분과위원회 심의를 거쳐 중앙심사조정위원회에서 최종 결정했다.

이창진 기자 다른기사 보기