정부가 2025년도 급여적정성 재평가 대상 8개 성분 가운데 4개 성분은 급여를 유지하고, 나머지는 추가 검토하기로 결정했다. 약가인하로 급여유지를 모색했던 애엽추출물 등의 급여유지에 일단 제동이 걸린 것이다.

면역항암제 키트루다는 다음달부터 9개 암종·17개 요법으로 급여가 확대돼 연간 투약비가 7302만 원에서 365만 원으로 줄고, 듀피젠트는 중증 제2형 천식까지 급여가 적용돼 연 1588만 원이던 부담이 476만 원으로 감소할 전망이다.

보건복지부는 23일 제24차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열고 ‘약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정안’을 포함한 주요 안건을 심의·의결했다고 밝혔다 

급여적정성 재평가 결과…8개 성분 중 4개는 유지

정부는 의약품 오남용 방지와 약제비 지출의 적정화를 위해 2020년부터 임상적 유용성 점검이 필요한 약제를 대상으로 급여적정성 재평가를 시행하고 있다.

2025년 재평가 대상 8개 성분 가운데 ▲올로파타딘염산염 ▲위령선·괄루근·하고초 ▲베포타스틴 ▲L-아스파르트산-L-오르니틴 주사제는 임상적 유용성이 확인돼 급여를 유지하기로 했다. 나머지 성분에 대해서는 건정심 논의 과정에서 추가 검토 필요성이 제기돼 추후 재논의하기로 했다.

복지부는 “국민건강 증진을 목표로 환자에게 꼭 필요한 약제 중심으로 급여목록을 정비하고 있다”고 설명했다.

키트루다 급여 확대…연 7천만 원 넘던 약값 ‘수백만 원’으로

면역항암제 키트루다주(성분명 펨브롤리주맙)는 기존 비소세포폐암·흑색종·호지킨림프종·요로상피암 등 4개 암종에서만 급여가 가능했으나, 앞으로는 두경부암·위암·식도암·자궁내막암·소장암·담도암·직결장암·삼중음성유방암·자궁경부암 등 9개 암종, 17개 치료요법으로 급여 범위가 확대된다.

급여 기준을 충족하는 환자의 경우, 연간 1인당 투약 비용은 약 7,302만 원에서 365만 원 수준(단독요법, 본인부담률 5% 적용 시)으로 크게 낮아질 것으로 정부는 내다봤다. 약가도 함께 조정돼 키트루다주(0.1g/4mL)의 상한금액은 병당 210만3,620원에서 210만556원으로 소폭 인하된다.

듀피젠트, 중증 제2형 천식까지 급여 적용

듀피젠트주(성분명 두필루맙)는 기존 만성 중증 아토피피부염에 한해 급여가 적용됐으나, 중증 제2형 염증성 천식으로 급여 범위가 확대된다.

이에 따라 해당 천식 환자의 연간 약제비 부담은 약 1,588만 원에서 476만 원 수준(본인부담률 30% 적용 시)으로 감소할 전망이다. 프리필드주와 프리필드펜 제형의 상한금액은 소폭 조정되거나 현행 수준이 유지된다.

의료비용 분석 첫 공개…2026년 상대가치 상시 조정

건정심에서는 2023회계연도 의료비용 분석 결과도 함께 보고됐다. 이번 분석은 상급종합병원·종합병원·의원급까지 대상을 확대해 대표성과 신뢰성을 높였으며, 의료기관 종별·수가 항목별 비용 대비 수익 구조를 공개한 것이 특징이다.

분석 결과, 검체검사료·방사선 특수영상진단료·방사선 치료료 등은 비용 대비 수익이 높은 반면, 기본진료료는 상대적으로 낮은 것으로 나타났다. 정부는 이 결과를 토대로 2026년부터 상대가치점수를 상시 조정해 과보상 영역은 조정하고, 진찰·입원·수술·처치 등 저보상 영역과 중증·응급·소아·분만 등 필수의료 보상 강화에 재정을 투입할 계획이다.

검체검사 위·수탁 보상체계 개편…2400억 원 재원 이동

검체검사 위·수탁 시장의 왜곡을 바로잡기 위한 보상체계 개편도 추진된다. 정부는 검사료와 보상 영역이 중첩된 위탁검사관리료를 폐지하고, 검사료 내에서 위·수탁기관별 수가를 신설해 보상체계를 합리화하기로 했다. 위탁검사관리료 폐지로 확보되는 재원은 2024년 기준 약 2,400억 원 규모로, 진찰료 등 저보상 영역 인상에 활용될 예정이다.

지역사회 일차의료 혁신 시범사업 추진

이와 함께 정부는 ‘지역사회 일차의료 혁신 시범사업’을 통해 한국형 주치의 모델을 정립한다는 계획이다. 2026년부터 50세 이상을 시작으로 환자 등록과 지속 관리 노력을 보상하는 통합수가를 도입하고, 예방·만성질환 관리 중심의 일차의료체계를 구축한다.

보건복지부는 “급여적정성 재평가와 급여 확대를 병행해 환자에게 꼭 필요한 약제 중심으로 보장성을 강화하고, 의료비용 분석에 기반한 합리적인 수가 조정을 통해 지속 가능한 건강보험 체계를 확립해 나가겠다”고 밝혔다.

이창진 기자 다른기사 보기