당뇨병약을 투여해야 하는 환자에게 약국의 조제오류로 이뇨제가 투약돼 환자가 결국 입원하는 사건이 발생해 주목된다. 

한국의료분쟁조정중재원(이하 중재원)이 공개한 중재사례에 따르면 이번 사건은 70대 남환자가 고혈압, 당뇨 등 질환으로 OO의원에서 처방 받은 후 약제 조제 목적으로 지난 2022년 1월4일 피신청인 약국에 방문하면서부터 시작됐다.

해당 환자는 디로바정(혈압강하제) 10mg, 카나브정(혈압강하제) 120mg, 다이크로짓정(이뇨제), 휴트민서방정(당뇨병용제)과 실로스탄씨알정(당뇨병성 말초혈관병증 증상 개선제) 처방을 받았으나 '실로스탄씨알정' 대신에 '구주스피로닥톤정(이뇨제)'으로 조제 오류 발생됐다. 

이후 다뇨, 소화불량, 어지럼증, 변비 증상이 발생해 같은달 25일 ○○의료원 내원해 복부CT 검사 받았으나 특이소견 확인되지 않았다. 

이와 관련 환자(신청인)은  증상이 지속돼 위내시경 검사 위해 준비 중 자가복용약을 점검하였고, 이때 약제 조제 오류 발생했음을 인지했다고 밝힌 반면 약국(피신청인)은 조제 후 3∼4일 경과시점인 1월 7~8일경이며 "약 색깔과 모양이 다르다"고 보호자가 문제를 제기해 인지했고 10일 내지 12일경 보호자가 내원해 원래 처방됐던 '실로스탄씨알정 200mg'으로 수령해 갔다고 밝혔다. 

이후 환자는 1월 30일 10일 전부터 발생한 식욕부진(poor oral intake), 어지럼증으로 ○○의료원 응급실 내원해 시행한 혈액검사 결과상 저나트륨혈증(Hyponatremia)으로 확인돼 입원했으며, 입원 당시 나트륨 수치는 97mmol/L(참고치: 136~145 mmol/L)로 확인돼 나트륨, 칼륨 혼합수액 투여 등 보존적 치료를 받은 후 혈중 내 나트륨 136mmol/L까지 호전돼 2월 15일 퇴원조치됐다. 이후 환자의 나트륨 수치는 정상적으로 회복됐으나 시력저하 등의 증상을 느낀다고 주장했다. 

이에 환자는 처방된 '실로스탄씨알정 200mg'을 '구주스피로닥톤'으로 잘못 조제해 20일 이상 복용했고, 그로 인한 심각한 저나트륨혈증(나트륨 저하)으로 중환자실에서 입원치료를 받은 바, 이에 관한 손해배상을 위하 조정신청했다. 

약국은 처방 오류는 인정하나, 잘못된 약의 복용기간은 3~4일에 불과하고, 신청인이 주장하는 증상 발현 시점은 상당기간 이후이므로 처방 오류와 악결과 간 인과관계는 없다고 주장했다. 

중재원은 이에 대해 "'실로스탄씨알정200mg'과 '구주스피로닥톤정'은 약물의 모양과 색깔이 완전히 다르고 약물명도 혼동하기 힘들기에 주의 의무를 다하지 못한 약국의 처방 약제 조제에 오류가 있는 바, 해당 조제행위는 부적절했다"고 밝혔다. 

또 "티아자이드 계열 이뇨제(다이크로짓정)와 오류 조제된 구주스피로닥톤정이 모두 저나트륨혈증의 원인이 될 수 있어 두 약물 중에 악결과의 원인을 확정할 수는 없다"면서 "일반적으로 발생률을 고려하면 티아자이드 계열(다이크로짓정)이 원인이 되는 경우가 대부분이므로 환자가 다이크로짓정을 이전부터 복용했고 이전에 저나트륨혈증 발생 과거력이 없다면(이전 환자기록 확인불가로 알 수 없음) 오류 조제로 투약된 구주스피로락톤정이 고령자에게 저나트륨혈증을 발생시킬 수 있어 구주스피로닥톤정으로 오류 조제한 결과로 볼 수 있다"고 판단했다.

아울러 "약물 복용 기간은 약물 부작용 발생 여부를 판단하는데 중요한 부분"이라며 "일반화 시킬 수는 없지만 참고문헌에 따르면 티아자이드(Thiazide) 계열 이뇨제(다이크로짓정) 단독과 티아자이드 및 스피로노락톤(Spironolactone, 구주스피로닥톤정)을 병용 투여한 경우 모두 평균 12~13일 정도(수 주일)에서 저나트륨혈증이 발생했다고 보고해 약물 사용이 신청인 주장(20일)이 맞다면 저나트륨혈증 발생이 가능하며, 피신청인 주장대로 3~4일간만 복용했다면 신청인의 저나트륨혈증은 구주스피로닥톤정 보다는 다이크로짓정을 원인으로 보는 것이 합당하다"고 밝혔다. 

또 "참고문헌에 따르면 심부전(Heart failure) 환자에서 저나트륨혈증 발생 예측과 연관된 임상적 요인(Clinical factors)을 다변량 분석(Multivariate analysis)한 결과 연령 증가, 음주, 당뇨, 이뇨제 용량 등이 유의한 결과를 보인 요인이었다"고 덧붙였다. 

결과적으로, 환자와 약국간 합의에 의한 조정이 성립돼 약국은 환자에게 50만원을 지급하고 이에 대한 일체의 이의를 제기하지 아니하고 비방, 시위 등 명예나 평판을 훼손하는 행위를 하지 아니하기로 했다.

엄태선 기자 다른기사 보기