보험당국은 고가약제의 무분별한 투약을 방지하기 위해 일부 약제에 급여 사전승인제도를 운영하고 있다. 한독의 솔리리스주(에쿨리주맙)나 알렉시온의 스핀라자주(누시네르센) 등이 대표적인 약제다. 그런데 급여 승인율이 턱없이 낮다면 건강보험을 적용받고 있다고 볼 수 있을까? 솔리리스주의 비정형 용혈성 요독증후군(aHUS)에 대한 이야기다.

4일 건강보험심사평가원이 공개한 진료심사평가위원회 심의결과를 보면, 솔리리스주 aHUS 적응증 급여 사전승인 신청은 올해 5월까지 총 41건이 안건으로 다뤄졌다. 월별로는 1월 5건, 2월 17건, 3월 1건, 4월 13건, 5월 5건 등이었다.

이중 1월 1건, 2월 15건, 4월 6건 등 22건이 받아들여졌다. 급여승인율은 53.6%로 절반을 겨우 넘는 수준이다. 이조차 특이하게 승인율이 높았던 2월을 제외하면 24건에 7건으로 29.1%에 불과하다.

이와 관련 보험당국은 요양기관(급여신청기관)이 급여기준에 맞지 않는 환자들까지 신청한 결과라는 입장인 반면, 임상전문가 등은 해외와 달리 국내 급여기준이 너무 깐깐한 탓이라고 주장한다. 물론 심사평가원의 지적처럼 급여기준에 부합하는 환자만 선별해서 요양기관이 급여승인을 신청한다면 승인율은 지금과는 다를 것이다. 하지만 급여기준이 '바이블'일 수 없는데다가 진료현장의 필요나 요구와 괴리돼 있다면 급여기준 자체에 대해 고민해 볼 필요가 있어 보인다. 

aHUS 적응증의 급여승인 실태는 지난해 데이터를 통해서도 간접적으로 알 수 있다. 심사평가원이 언론에 공개한 2021년 사전심사 현황을 보면, 솔리리스주 승인대상자는 총 118명, 연간소요비용은 367억원 규모였다. 같은 의약품인데도 적응증별로 야간혈색소뇨증 98명 286억원, aHUS 20명 81억원으로 급여 사용에 편차가 매우 컸다. 

최은택 기자 다른기사 보기