"새 지침에 맞춰 골다공증치료제 급여환경 개선돼야"
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"새 지침에 맞춰 골다공증치료제 급여환경 개선돼야"
  • 양민후 기자
  • 승인 2020.11.09 06:26
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강동경희대병원 내분비내과 정호연 교수

골다공증은 뼈의 강도가 약해져 골절 위험이 높아진 상태를 말한다. 국내 유병률은 50세 이상에서 5명 중 1명 꼴이며, 질환 부담은 인구고령화로 증가하는 추세다.

진단 기준은 다양하다. 골밀도 수치(T-score)만 보면, -2.5 이하인 경우 골다공증으로 정의된다. 여기서 퀴즈 하나. T-score가 -2.4인 환자는 골절로부터 안전할까. 그렇다고 생각했다면 오답이다. -1.5~-2.0은 달성해야 골절의 위험에서 벗어났다는 평가를 받는다.

그러나 국내 치료환경은 현실을 반영하지 못하고 있다. ‘프롤리아’ 등의 골다공증 약제 급여는 환자가 -2.4에 도달하면 중단되는 실정이다. 이와 관련해 최근 발표된 국내외 가이드라인은 시사점이 있다. 전문가들은 T-score가 개선되더라도 골절 위험은 여전히 존재하기 때문에 꾸준한 관리가 중요하다는 지침을 추가했다. 이런 지침에 따라 국내 급여기준도 개선을 이룰 수 있을 지 귀추가 주목되는 상황이다.

강동경희대병원 내분비내과 정호연 교수에게 골다공증 치료의 현주소에 대해 물어봤다.

정호연 교수가 온라인을 통해 국내 골다공증 치료환경을 설명하고 있다.
정호연 교수가 온라인을 통해 국내 골다공증 치료환경을 설명하고 있다.

Q1. 골다공증은 어떤 질환인가

골다공증은 뼈가 약해져 가벼운 충격에도 쉽게 골절이 발생할 수 있는 질환이다. 발생 원인에 따라 크게 1차성과 2차성으로 나눌 수 있다. 1차성은 노화가 가장 큰 원인이다. 여성에서 골다공증 발병률이 높은 이유는 뼈를 보호하는 여성호르몬이 폐경 이후 사라지기 때문이다. 이와 함께 2차성은 류마티스 등 특정 질병이나 약물에 의해 발생한다.

진단 기준은 매우 다양하다. 골절 위험도를 계산하는 FRAX(fracture risk assessment toll)가 있고, 골량을 측정하는 방식도 존재한다. 이 가운데 골량을 측정할 때 골밀도를 살펴본다. 골밀도 수치(T-Score)가 -2.5 이하일 경우 골다공증으로 정의한다.

Q2. 국내 유병률은 얼마나 되나

국민건강영양 조사 분석자료에 따르면, 50세 이상 기준 남성의 7.5%, 여성의 37.3%가 골다공증 치료를 받는 것으로 나타났다. 남녀 데이터를 합칠 경우 50세 이상에서 약 22%, 즉 5명 중 1명이 골다공증이라고 가늠해 볼 수 있다.

최근 국내 인구고령화로 골다공증 환자가 더 늘어난 것으로 추정되고 있다. 전체적으로 질환부담이 커지는 상황이라고 말할 수 있다.

Q3. 골다공증은 절주·금연·영양섭취 등을 통한 예방과 더불어 치료가 중요한 질환으로 알려져 있다. 치료에는 어떤 약물이 사용되나

뼈는 감소와 생성이 꾸준히 이뤄진다. 여기서 뼈를 부수는 작업은 ‘파골세포’, 생성하는 작업은 ‘골모세포’가 담당한다. 이 개념을 바탕으로 고안된 치료제들이 사용되고 있다.

파골세포를 억제하는 약제는 ‘골흡수억제제’, 골모세포 작용을 촉진하는 약제는 ‘골형성 촉진제’라고 한다. 골흡수억제제에는 여성호르몬, 선택적 여성호르몬 조절제(SERM제제), 비스포스포네이트, 그리고 RANKL 억제제가 속한다. 골형성촉진제로는 부갑상선호르몬, 이베니티 등이 존재한다. 현재 치료에는 골흡수억제제가 주로 사용되고 있다. 이 가운데 RANKL 억제제인 프롤리아와 비스포스포네이트를 양대산맥이라고 할 수 있다

Q4. 계열이 선택 받은 이유는

골밀도 개선 및 골절감소 효과 등에 근거한 결과다. 프롤리아는 FREEDOM 임상시험 3년 데이터에서 위약 대비 척추·비척추·대퇴골 골절 위험을 낮추는 효과를 입증했다. FREEDOM 연장연구에선 10년간 골밀도를 꾸준히 증가시킨 것으로 나타났다. 비척추 골절 감소에 대해서도 장기유지 효과가 있을 것으로 예상된다. 안전성 부분에선 특별한 우려 사항이 보이지 않았다.

비스포스포네이트의 경우 알렌드로네이트, 리세드로네이트, 졸레드로네이트 등이 장기 데이터와 관련해 좋은 결과를 가지고 있다.

Q5. 환자 편의성 측면에서 두 계열을 비교한다면

프롤리아는 6개월에 한 번 맞는 주사제다. 투여간격이 길어 환자 편의성이 상당히 좋다고 볼 수 있다.

비스포스포네이트는 약제에 따라 일주일에 한 번, 한 달에 한 번 쓰기도 하고, 주사제의 경우 1년에 한 번, 2년에 한 번 쓰기도 한다. 환자 입장에선 이런 날짜를 엄격히 지켜야 하기 때문에 조금 더 복잡할 수 있다. 아울러 비스포스포네이트는 발열이나 근육통을 동반할 가능성도 있다.

종합적으로 따졌을 때, 편의성은 프롤리아가 더 우수하다고 생각한다.

Q6. 프롤리아 급여기준이 궁금하다

국내에선 골다공증으로 인한 척추·대퇴골 골절이 입증되면 골밀도와 관계없이 3년까지 급여가 적용된다. 아울러 T-score가 -2.5 이하로 유지된 경우에도 급여를 인정 받는다. 단, 1년간 치료 후 T-score가 -2.5보다 개선되면 급여를 적용 받지 못한다.

Q7. T-score가 -2.4에 도달한 환자는 급여혜택을 받지 못하는 상황으로 보인다. 이런 환자는 골절 위험에서 벗어났다고 볼 수 있나

T-score가 -2.5보다 좋아지면 골다공증에서 벗어났다고 생각하기 쉽다. 사실 T-score -2.5와 -2.4는 0.1 차이에 불과하다. 그런데 급여가 사라지다 보니 환자에게 안전해졌다는 인식을 줄 수 있다.

하지만 현실은 그렇지 않다. 앞서 언급한대로 골밀도는 여러 평가수단 중 하나일 뿐이다. 해당지표만으로 골절 위험 여부를 판단하긴 어렵다. 해외에서도 골다공증 약제 급여기준을 T-score로 제한한 경우는 거의 없는 것으로 알고 있다.

만약 골밀도 하나만을 기준으로 합리적인 판단을 해야 한다면, T-score가 -1.5~-2.0 수준에 도달해야 안전하다고 볼 수 있다. 골다공증 치료목표를 적어도 -2.0으로 정해야 한다는 연구결과도 있다.

Q8. 주요 학회에선 골다공증 환자치료에 관해 어떤 방향을 권고하고 있는가  

올해 미국임상내분비학회(AACE)와 대한골대사학회는 새 가이드라인을 내놨다. 관련 내용을 살펴보면, ‘골다공증 환자는 T-score 수치가 좋아지더라도 골다공증’이라는 개념이 포함됐다. 다시 말해, 한 번 골다공증으로 진단된 경우, 골절 위험이 사라진 것이 아니기 때문에 지속 관리해야 한다는 메시지가 담겨있다.

Q9. 현 급여 기준과 학회 가이드라인간 괴리가 존재하는 것으로 판단된다

그렇다. 현 급여 기준은 ‘골밀도가 좋아지더라도 여전히 골다공증이며, 꾸준히 관리해야 한다’는 진료지침에 부합하지 않는다. 이런 제도적 제한은 지속 치료를 방해하는 요소이기도 하다. 대한골대사학회 Factsheet에 따르면, 1년 시점 환자의 60%, 2년 시점에는 72%가 약제를 중단하는 것으로 드러났다. 1년 시점 약제를 중단한 60%가 모두 안전한 영역까지 갔다고 보기 힘들다.

Q10. 새로운 지침에 따라 국내 급여환경 개선을 기대할 수 있을까

낙관하긴 이르다. 하지만 이번 가이드라인 개정을 통해 전세계적 골다공증 치료 트렌드가 명문화됐다는 점은 정책당국에게도 생각할 기회가 되리라 기대한다. 학계에서도 새 지침을 바탕으로 ‘골다공증은 꾸준한 치료가 필요한 만성질환’이라는 개념을 보건당국에 전달하고 있다. 협의 과정을 거치며 긍정적인 결과가 있을 것이라고 생각한다.

Q11. 마지막으로 국내 골다공증 치료환경을 위한 제언을 한다면

골다공증은 만성질환이다. 별다른 증상이 없어 위험하지 않다고 생각할 수 있으나 골절이 생기면 사망에 이를 수 있는 위험한 질환이란 인식이 높아졌으면 한다. 특히 골다공증은 고지혈증·고혈압·당뇨병 등의 만성질환에 견줘 정책적 관리가 잘 안되고 있다. 이 부분은 의사뿐만 아니라 보험당국측에서 함께 해결해야 할 문제라고 사료된다.

무엇보다 환자들이 보다 쉽게 예방 및 치료에 접근할 수 있는 환경이 조성되길 바란다. 약제 투여기간에 관해선 T-score -2.5 이상일 경우 급여가 적용되지 않는 현실을 개선한다면, 환자들이 더 열심히 치료에 임할 수 있을 것이라고 생각한다.

개인적으로도 더 나은 치료환경을 만들기 위해 노력하고, 보건당국과의 협의도 이어가겠다.



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