논란이 되고 있는 첩약 건강보험 시범사업이 오는 10월부터 향후 3년간 진행된다. 한의원과 (한)약국이 참여하며, 대상질환은 외래 안면신경마비 등 3개다. 시범수가는 진찰료를 포함해 10만8760원에서 15만880원 수준으로 정해졌다.

보건복지부는 이 같은 내용의 '첩약 건강보험 적용 시범사업 추진계획'을 24일 건강보험정책심의위원회에 보고했다.

시범사업 개요=사업참여기관에서 대상질환에 한 해 첩약 건강보험 시범수가를 적용한다. 참여기관은 전국 한방의료기관(1만4458개)과 (한)약국이다. 한방의료기관의 경우 1단계는 한의원만, 2단계부터 재정상황을 고려해 한방병원(외래)까지 확대하기로 했다.

한방의료기관의 경우 전국 한의원 중 신청조건을 충족하는 기관이 대상이 된다. (한)약국은 한의사 처방전에 따라 조제할 수 있는 한약사 또는 한약조제약사가 근무하는 모든 약국이다.

한방의료기관이 시범사업에 참여하려면 규격품 한약재를 사용하고 조제내역 공개에 동의해야 한다. 또 탕전실 기준을 충족하는 원내탕전실을 보유하고 있어야 하는데, 만약 탕전실이 없는 경우 (한)약국에 처방전을 교부하거나 기준을 충족하는 원외탕전실을 이용해도 된다. 또 표준서식을 이용한 진단과 부작용 신고 등도 실시해야 한다.

복지부는 공모를 통해 사업참여기관을 선정하는 데 조제 및 탕전 기준 충족여부 등을 확인한다. 

대상환자·질환=사업에 참여하는 한의원에 방문한 외래환자 중 사업참여, 개인정보수집 및 활용(성명, 질환정보 등)에 동의한 사람이 대상자가 된다. 대상질환은 안면신경마비, 뇌혈관질환후유증(65세 이상), 월경통 등이다.

사업기간=올해 10월 시작해 2023년 9월까지 3년이다. 준비상황, 중간평가, 사업결과 분석에 따라 변동될 수도 있다. 복지부는 시범사업에서 타당성 및 효과성 평가를 병행하고, 사업기간 중 단계적으로 의료기관과 (한)약국 간 연계 등 제도적 보완사항도 검토하기로 했다.

시범수가=첩약 관련 행위를 변증‧방제와 조제‧탕전으로 구분해 포괄(묶음) 수가로, 약재는 질환별 상한가격으로 책정한다. 구체적으로는 첩약심층변증방제기술료, 조제탕전료, 약재비 등으로 구성된다.

첩약심층변증방제기술료는 망·문·문·절(望聞問切)을 통해 질병을 파악 하는 사진(四診), 각종 증상들을 유형별로 분별하는 변증 진단, 양도락 맥도락 경락기능 등 검사, 질병 원인 규명, 환자 개인에 맞는 치료방법 선택, 환자의 체질 등에 따라 약재를 선택, 가감하는 방제기술 행위, 첩약 복용 주의사항, 예후, 부작용 교육상담 등을 포괄한다.

조제탕전료는 장비활용(탕전기, 포장기, 저울, 라벨기 등), 약재 관리, 조제, 탕전, 포장, 복용 안내 등의 행위를 포함한다. 약재비는 질환별 상한 가격을 설정하고 상한액 범위내에서 실제 처방돼 사용한 약재의 실거래가다. 

수가 산정은 한의원 내 한의사 1인 기준 1일 최대 4건, 월 30건, 연 300건이다. 환자 1인당으로는 연간 최대 10일까지 가능하다. 치료목적에 한정하며, 환자 본인부담률은 50%로 하되 급여범위를 초과한 경우 전액환자부담이다.

복지부는 "진찰비 포함 총 10만8760원~15만880원 수준(10일분 20첩 기준)이며, 환자 1인당 연간 최대 10일까지 본인부담률 50%가 적용돼 5만1700원~7만2700원에 치료용 첩약을 복용할 수 있게 된다"고 설명했다.

한편 복지부는 분기별 재정 모니터링 결과를 토대로 수가 및 대상질환 조정 등 재정관리방안을 마련해 적용하기로 했다. 이와 관련 한의사협회가 자체 모니터링센터도 운영할 예정이다. 또 부적절한 청구 예방을 위해 질환명이 포함된 환자 동의서, 표준화된 진단 체크리스트 등을 마련해 청구 시 첨부하도록 할 예정이다.

사업평가=시범사업 타당성 등을 확인하고 현장에서 첩약의 안전성·유효성을 모니터링하는 두 가지로 평가를 진행한다. 구체적으로 시범 수가, 운영모형의 적절성 등 사업효과, 타당성 연구는 심사평가원이 맡는다. 또 보건의료연구원 등이 첩약의 안전성·유효성에 대한 별도 모니터링 연구를 진행한다. 

사업추진 체계=복지부가 사업을 총괄하고, 심사평가원은 사업 지침 마련‧관리, 청구 심사, 시범기관 교육, 사업 홍보, 모니터링 등 사업 전반을 지원한다. 또 관련 전문가 등으로 구성된 자문단을 운영해 지침 및 현황을 점검한다. 자문단에는 복지부, 관련 기관(심평원, 건보공단, 한국한의약진흥원 등), 학회 등이 참여한다.

소요재정=연도별 소요재정은 2020년 32~106억, 2021년 129~425억, 2022년과 2023년 각각 500억원 규모다. 2020년 재정은 2021년 재정에서 3개월분으로 잡았다.

2021년 최저치 129억원은 3개 질환 대상질환자의 85%가 참여하고, 가격탄력도를 고려하지 않은 수치다. 최고치 425억원은 같은 조건에서 가격탄력도를 고려한 값이다. 대상환자 수는 20만~57만명, 가격탄력도는 2.15 수준이다. 2022년부터는 2단계 사업이 적용되는데, 연간 최대 500억원 이내에서 실시하기로 했다.

향후 계획=복지부는 8월 중 시범사업 추진안을 확정해 참여기관 공모에 나서기로 했다. 이어 9월까지 시범사업 시행을 위한 시스템 구축 등 준비작업을 진행하고, 10월부터 시범사업을 추진한다는 목표다.

복지부는 "시범사업과 함께 한약재 유통부터 최종 조제까지 국가 관리가 가능하도록 하기 위해 한약재 규격품 관련 시스템 구축, 처방 내역 공개, 조제 안전 관리 강화 등을 추진하고 있으며, 이를 통해 국민에게 안전성·유효성이 한층 더 강화된 첩약을 제공하면서 치료비 부담은 낮춰 한의약을 통한 국민 건강 증진에 더욱 기여할 수 있을 것으로 기대한다"고 했다.