실제로 시행하지 않은 검사를 실시한 것처럼 청구하고, 해외 출국으로 환자가 국내에 없는데도 진료비를 청구하는 사례가 의료급여 현지조사에서 적발됐다.

간호인력 확보수준을 실제보다 높게 신고해 입원료를 더 받거나 보호자 상담을 환자 진찰로 청구하는 등 의료급여 산정기준을 위반한 사례도 나왔다. 

이 같은 사실은 건강보험심사평가원이 최근 발간한 '2026년도 2분기 의료급여 현지조사 부당청구 사례'를 통해 확인됐다.

6일 관련 자료에 따르면 심평원은 거짓청구를 "진료비 청구의 원인이 되는 행위가 실제 존재하지 않았음에도 관련 서류를 거짓으로 꾸며 진료비 등을 청구하는 행위"로 규정했다. 대표 사례는 실제 실시하지 않은 검사를 시행한 것처럼 청구한 경우다.

한 의료기관은 수급권자에게 갑상샘자극방출호르몬(TRH) 검사를 시행하지 않았는데도 해당 검사를 실시한 것처럼 요양급여비용을 청구했다.

또 다른 사례에서는 수급권자가 해외 출국으로 실제 내원할 수 없었음에도 외래 재진진찰료와 의과진료료 등을 청구한 사실이 적발됐다. 

부당청구 사례는 의료급여기관이 법령이나 고시에서 정한 산정기준을 위반해 의료급여비용을 청구한 경우를 말한다.

입원료 분야에서는 간호인력 확보수준을 실제보다 높게 신고해 입원환자 간호관리료 차등제를 적용한 사례가 소개됐다. 해당 병원은 실제로는 4등급에 해당했지만 3등급으로 신고해 높은 수준의 요양급여비용을 청구했다.

야간전담간호사 관리료도 산정기준을 충족하지 못했는데도 청구한 사례가 포함됐다. 한 병원은 분기별 간호인력 확보수준에 따른 차등제 등급이 6등급으로 야간전담간호사 관리료를 산정할 수 없었지만 관련 수가를 청구한 것으로 조사됐다.

처치 및 행위료에서는 단순 주사만 시행했음에도 수액주입료를 산정하거나, 변증진단을 실시하지 않았는데도 변증기술료를 청구한 사례가 제시됐다.

보호자만 내원해 환자 상태를 상담했거나 전화 상담을 했음에도 환자가 직접 내원해 진찰을 받은 것처럼 초진 또는 재진진찰료를 청구한 사례도 부당청구 유형으로 소개됐다.

이 밖에 시설 입소자에게 가정간호를 실시하거나 의사 방문주기 등 가정간호 산정기준을 충족하지 않았는데도 기본방문료 등을 청구한 사례, 의료급여기관 이용절차를 따르지 않았음에도 의료급여비용을 청구한 사례도 사례집에 포함됐다.

심평원은 사례집에서 거짓청구와 부당청구 각각에 적용되는 의료급여법과 국민건강보험법, 관련 고시를 함께 제시하며, "실제 진료 여부와 각종 산정기준, 의료급여기관 이용절차 등을 정확히 준수해야 한다"고 강조했다.

최은택 기자 다른기사 보기