보건복지부가 의료급여 수급권자의 과다 외래이용을 관리하기 위해 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과할 경우 본인부담률을 높이는 내용을 담은 ‘의료급여 외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시’ 제정 절차에 착수했다.

복지부는 이번 고시가 “의료급여법 시행규칙에 따라 위임된 사항과 그 시행에 필요한 세부 사항을 규정하기 위한 것”이라고 밝혔다.

9일 제정안에 따르면, 연간 외래진료 횟수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지를 기준으로 산정한다. 이 기간 365회를 초과하는 외래진료에 대해서는 급여비용 총액의 30%를 본인이 부담하도록 규정했다

다만 외래진료 차등 부담에서 제외되는 대상도 명확히 규정됐다. 장애 정도가 심한 장애인, 중증·희귀·난치질환자, 결핵질환자 등은 복지부가 “보건복지부장관이 정해 고시하는 사람”으로 규정해 적용 대상에서 제외했다. 또 아동, 임산부 등 법령으로 별도 보호되는 대상도 동일하게 적용하지 않는다.

복지부는 “불가피하게 연간 365회를 초과한 외래진료가 필요한 경우”에 대해 예외를 인정하기 위한 절차도 함께 마련했다. 고시에 따르면 국민건강보험공단 내에 ‘과다의료이용심의위원회’를 설치해 예외 적용 여부를 심의·의결하도록 했다

위원회는 위원장을 포함해 33명 이내로 구성되며, 의사·치과의사·한의사 전문의, 복지부 공무원, 공단 직원, 건강보험심사평가원 직원 등이 참여한다. 심의위원회 운영과 세부 절차는 공단 이사장이 정하고, 복지부 장관의 승인을 받도록 규정해 실무 운영의 유연성을 확보했다.

복지부는 “365회 초과 외래진료 본인부담률 규정이 시행됨에 따라 고시로 위임된 사항과 그 시행에 필요한 세부 사항을 마련하기 위한 것”이라고 고시 제정이유를 설명했다. 아울러 외래진료 횟수 산정 기준, 적용 제외 대상, 심의위원회 설치 등 필요한 세부 기준을 고시에 담아 “의료급여 외래진료 본인부담차등 적용 범위를 명확히 설정한다”고 했다

이 고시는 2026년 1월 1일부터 시행되며, 복지부는 “2026년 1월 1일을 기준으로 매 3년마다 타당성을 검토해 개선 여부를 결정한다”고 재검토 기한도 명시했다.

행정예고 기간은 2025년 12월 5일부터 12월 26일까지다.

최은택 기자 다른기사 보기