요양기관이 청구할 때 필수적으로 제출할 필요가 없는 건강보험 요양급여비용 청구 증빙자료가 크게 줄었다.

심평원 심사운영실은 25일 원주 본원에서 전문기자단 간담회를 열고 의료기관 진료비 청구 필수제출 심사참고자료 정비 등을 추진했다고 밝혔다.

이날 안유미 심사운영실장은 "심사 참고자료는 그간 요양기관이 청구한 요양급여비용의 적정성을 심사하는 과정에서 필요한 증빙자료"라면서 "의료계 등에서 자료제출에 대한 행정 부담을 지속적으로 제기해왔다"고 밝혔다.

이에 "심사운영실은 지난해 하반기부터 내외부 의료계 등 전문가들과 논의를 거쳐 요청자료 목록을 축소, 통합, 삭제하는 등 심사시 필요한 핵심 자료만 요청하도록 심사 참고자료 목록을 정비했다"고 밝혔다. 

아울러 "요양기관에 보내는 자료요청 문서에 요청사유를 명확하게 기재하도록 서식을 개선해 요양기관의 이해도를 높이기 위해 노력하고 있다"고 강조했다.

또 심사운영실은 심사조정 사유를 요양기곤에 명확하게 안내하기 위해 단계적으로 심사 조정내역서를 개선중이다.

지난해 체외순환막형산화요법, 경피적관상동맥중재술에 대한 심사 조정내역서 55건을 개선, 조정내용 및 사유를 구체적으로 기술하고 심사 조정한 근거(고시, 심사지침 등)를 필수적으로 명시하도록 했다.

올해는 뇌 MRI 촬영, 수면다원검사 등 임상현장에서 개선요구도가 높은 신경과 분야의 다빈도 조정 항목에 대해 심사 조정내역서를 개선할 예정이다. 다빈도 조정 항목은 뇌 MRI 촬영, 뇌 양전자방출단층촬영, 수면다원검사, 지속적비디오뇌파검사, 아이비글로불린에스주나 리루텍정, 맙테라주 등 약제가 포함된다.

이날 자리한 강중구 심평원장은 "심평원은 그동안 의료현장에서 필수가 아닌 경우 행정낭비로 이어지는 사안에 대해 개선작업을 해왔다"면서 "청구시 제출자료 간소화 등도 이같은 성격이고 의료계의 업무효율성에 도움이 될 것"이라고 기대했다.

한편 심사운영실은 요양기관이 청구한 단순사항의 기재누락 등에 대한 재심사조정 청구 등에 대해서는 안내했다.

안 실장은 "재심사조정청구는 1차 심사 결정에 대해 이의가 있는 경우 이의신청 및 심판청구 전에 다시 심사받을 수 있도록 하는 권리구제제도"라면서 "그러나 요양기관이 청구 명세서에 기재해야 하는 인력 등 현황신고 누락, 특정내역 미기재 등 단순 착오로 인한 재심사 조정 청구를 하는 경향이 증가하고 있다"고 밝혔다.

그는 "재심사 청구는 분류 기준 개편에 따라 2023년 대비 상급종합병원 기준 2024년 40% 가량 증가했으며 재심사 처리를 위해 심사인력 등 추가적인 행정자원이 투입돼야 하는 상항으로 요양기관의 적극적인 협조가 필요하다"고 주문했다.

재심사 청구 다발생 유형은 ▲인력-장비-시설 등 현황 미신고의 경우 물리치료-수면다원검사에서 인력-장비-시설 미신고, 기본안전촬영-시신경유두입체검사는 안저촬영기 미신고 ▲청구명세서 특정내역 미기재의 경우 진찰료-수술처치-마취료 등 야간가산은 특정내역에 실시시간 미기재, 만성질환통합관리료는 특정내역에 'Y' 미기재, 특정기호코드 구분(27란)에 특정기호 'F030' 미기재, 임플란트는 국민건강보험공단에 등록된 번호 미기재, 착오청구 등이다.

뿐만 아니라 ▲기타사항의 경우 만성질환관리료는 인정대상 주성병 미기재, 수탁기관에 위탁검사는 선정코드 네 번째자리 'Z' 미기재, 연령금기 약제는 특정내역에 사유 미기재, 무의미한 사유기재 등이 사례로 잡혔다.

엄태선 기자 다른기사 보기