산정특례기간 이후에도 동일한 암을 추적 관찰할 목적으로 요양급여를 받을 때는 환자 본인부담금을 경감하도록 근거를 마련하는 입법안에 대해 정부와 보험당국, 의료계 모두 반대 의견을 제시했다. 한정된 건강보험 재정 상황과 다른 질환과의 형평성 등을 고려할 때 신중하게 접근해야 한다는 게 이유다.
이 같은 사실은 김교흥 의원의 건강보험법개정안에 대한 국회 보건복지위원회 이지민 수석전문위원의 검토보고서를 통해 확인됐다.
이 개정안은 암환자가 보건복지부장관이 정하는 요양급여를 받는 경우에는 5년간 해당 요양급여비용 총액의 100분의 5를 부담하도록 하는 본인일부부담금에 대한 특례를 법률에 직접 규정하고, 이러한 특례를 적용받던 암환자가 동일한 암에 대해 추적관찰을 목적으로 요양급여를 받을 때는 특례기간이 종료된 이후에도 계속해서 해당 요양급여비용 총액의 100분의 5를 부담하도록 근거를 마련하는 게 골자다.
이에 대해 보건복지부는 "단기간에 고액의 진료비가 발생하는 중증질환자의 진료비 부담을 일시적으로 완화하기 위한 산정특례 제도의 취지, 보험재정의 한정성, 다른 질환과의 형평성 등을 고려해 암치료 종료 후 추적검사에 대한 본인부담 경감은 신중한 검토가 필요하다"고 했다.
또 "현재 본인일부부담금 비율에 관한 사항은 국민건강보험법 시행령에서 규정하고 있는 바, 암환자의 추적검사 등 요양급여에 대한 본인일부부담금 관련 사항도 대통령령에서 정하도록 하는 것이 법체계에 부합하다"고 했다.
국민건강보험공단 역시 "암환자의 의료비 부담 완화 및 암 재발의 조기 발견을 용이하게 하려는 개정안의 취지에 공감하나, 한정된 보험재정으로 보험급여를 실시하기 위해 급여 우선순위에 대한 사회적 합의 및 재원 마련 방안에 대한 검토가 선행돼야 하며, 산정특례제도의 취지, 다른 특례질환(희귀·중증난치질환 등)과의 형평성 문제 등을 종합적으로 고려해 신중한 검토가 필요하다"고 했다.
대한의사협회도 "암환자의 의료비 부담을 경감하고자 하는 개정안의 취지는 공감하나, 개정안에 따른 급여확대 시 막대한 재원이 소요돼 건강보험의 지속가능성에 대한 우려가 발생할 수 있으므로 보험재정 건전성 및 타 질환과의 형평성 등을 고려한 신중한 검토가 필요해 보인다"고 했다.
이지민 수석전문위원 또한 "산정특례제도는 단기간에 고액의 진료비가 발생하는 중증질환자 등의 진료비 부담을 일시적으로 완화하기 위한 제도인데, 산정특례가 적용되고 있는 다른 중증질환, 희귀·중증난치질환과 달리 암에 대해서만 추적검사 시에도 산정특례를 부여하는 것은 형평성 측면에서 검토가 필요하다"고 했다.
또한 "다른 질병과 달리 암환자의 경우에만 산정특례에 관한 사항을 법률에서 직접 규정하는 것은 법체계상 부자연스러운 측면이 있으므로 암환자에 대해 달리 규정할 필요가 있는지 신중한 논의가 필요한 것으로 보인다"고 했다.
한편 산정특례로 급여를 적용받은 암환자는 2023년 기준 147만7790명 규모이며, 같은 해 건강보험공단이 부담한 진료비는 총 11조6622억원인 것으로 파악됐다. 산정특례에 따라 본인부담금이 5%인 환자는 1조1020억원을 냈다.
