부적정 검사 빈발기관 심사 강화
올해 하반기부터는 단순 두통이나 어지럼은 MRI 급여 대상에서 제외되고, 복합촬영은 최대 2회까지로 축소된다. 또 MRI에 대한 부적정 검사가 빈발한 시관에 대해서는 심사가 강화된다.
보건복지부는 올해 2월 발표한 '건강보험 지속가능성 제고방안'의 후속 조치로 이 같은 내용의 'MRI 검사 적정진료를 위한 급여기준 및 심사 개선방안'을 30일 건강보험정책심의위원회에 보고했다.
뇌·뇌혈관, 두경부 MRI 검사 건강보험 급여 적용 기준 명확화=MRI 검사가 필수적인 두통·어지럼, 특발성 돌발성 난청 등 해당 여부를 명확히 판단할 수 있도록 급여기준을 구체화한다.
기존에는 뇌 MRI 급여청구 내역서에 ‘군발두통 증후군’만 기재해도 급여 인정됐지만 앞으로는 군발두통 급여 인정을 위해서는 ‘특징적인 신경학적 이상 증상’ 요건을 충족하도록 변경한 것이다.
복지부는 "의학적으로 뇌질환 연관성이 낮은 두통·어지럼(고령, 고혈압, 흡연 등 요인을 가진 환자에서 발생한 어지럼 등) 유형은 급여 대상에서 제외한다"고 설명했다.
두통·어지럼 복합촬영 급여 보장 범위 최대 2촬영으로 합리화=임상 지침에 따라 두통·어지럼은 2촬영 이내로 권고되므로 복합촬영 급여 보장 범위를 기존 최대 3촬영에서 2촬영으로 축소한다.
다만, 벼락두통 등 중증 뇌질환이 우려돼 의학적으로 3촬영이 필요하다고 판단되는 경우에는 진료기록부에 사유를 명확히 기재한 경우에 한해 예외적으로 허용한다.
부적정 검사 빈발 기관 심사 강화=구체화된 급여 기준을 토대로 급여 청구 데이터 분석을 통해 의학적 필요성이 낮은 MRI 검사 빈발 시행 기관을 선별해 집중 심사한다.
복지부는 "이번 개선방안을 통해 뇌질환과 무관한 단순 두통·어지럼에 대한 무분별한 MRI 검사 행태가 개선될 것으로 기대된다"고 했다.
또 "건정심에 보고된 MRI 급여기준 개선(안)은 행정예고를 거쳐 2023년 상반기 중 요양급여 적용기준 고시 개정 및 일정 유예 기간을 거친 후 하반기 중 시행될 예정"이라고 했다.
한편 복지부는 건강보험 재정 누수 요인 차단을 위해 보장성 강화 항목에 대한 급여 지출 실태 심층 모니터링 등 점검을 지속하면서 추가적인 급여기준 개선 과제들을 발굴·개선해나갈 계획이다.
복지부는 "이번 급여기준 개정은 뇌질환이 의심되는 경우 등 꼭 필요한 경우에 한해 MRI 검사의 급여를 보장하기 위한 취지로 의학적으로 단순 두통·어지럼에 대해서는 MRI 검사 필요성이 높지 않으므로 국민들께서 합리적으로 MRI 검사를 이용하기를 당부한다"고 했다.
