"수혈 직전 2인의 의료인이 환자·보호자와 함께 정확한 정보를 확인할 필요가 있다."
의료기관평가인증원은 '수혈 전 의료인과 환자가 함께 정확한 환자 정보 확인'을 주제로 28일 환자안전 주의경보를 발령하면서 이 같이 당부했다.
이번 환자안전 주의경보는 수혈 전 혈액과 환자 정보를 확인하는 절차를 누락해 환자에게 위해(危害)가 발생한 주요 사례와 재발방지를 위한 권고사항, 관련 예방 활동 사례를 주요 내용으로 한다.
주요사례를 보면, 한 의료기관에서는 간세포암종으로 입원치료 중인 수혈 예정인 환자(O형)에게 의료인이 혈액전용냉장고에 보관된 혈액 중 같은 칸에 보관돼 있던 다른 환자(B형) 혈액을 꺼내 수혈을 시작했다가 주입 직후 오류를 발견해 중단한 일이 있었다.
다행히 극소량이 주입됐을 것으로 예상돼 추가 처치없이 경과를 관찰했다.
의료기관인증원은 이런 환자안전사고를 예방하기 위해서는 혈액 수령 후 수혈 준비 때 혈액백 라벨(Blood bag label) 정보, 의사의 수혈 처방, 혈액출고 요청서 등을 대조해 정확하게 확인하는 절차를 마련하도록 권고했다.
구체적으로는 혈액 주입 직전 환자 옆에서 2인 이상의 의료인이 환자 또는 보호자와 함께 환자 이름, 등록번호, 혈액형을 확인 후 혈액백 라벨(Blood bag label) 정보와 비교 확인하고 수혈을 시작해야 한다고 했다.
또 보건의료기관에서 수혈 전 정확한 환자 및 혈액형 확인을 위해 개인용 디지털 단말기(PDA, Personal Digital Assistant) 등 스마트기기를 활용할 수 있다고도 했다.
구홍모 중앙환자안전센터장은 "수혈 관련 환자안전사고는 환자에게 미치는 위해(危害)가 큰 만큼 안전한 수혈을 위해 의료인과 환자·보호자가 모두 참여해 정확한 정보를 확인해야 한다"고 말했다.
이어 "중앙환자안전센터는 정확한 정보 확인을 위한 정보통신기술, 바이오 테크놀로지(Bio Technology), 의료기술이 융합된 스마트 헬스케어(Smart healthcare) 등이 보건의료기관에서 실질적으로 활용될 수 있도록 제도적, 정책적 지원을 위한 노력을 지속하겠다"고 했다.
