혈압강하제 처방했더니 혈압상승제 투여...환자경보 발령
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혈압강하제 처방했더니 혈압상승제 투여...환자경보 발령
  • 최은택 기자
  • 승인 2021.06.03 07:29
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의료기관인증원, 의료기관에 "투약 기본원칙 '5Right' 준수 당부"

고혈압으로 응급실에 내원한 70대 환자에게 투약사고가 발생한 것으로 나타났다. 혈압강하제 니카르디핀 주사제 처방이 나왔는데 응급카트에서 의약품을 선택하는 과정에서 혈압상승제인 노르에피네프린으로 잘못 준비된 것이다.

이런 사실은 환자에게 혈압상승제를 주입하던 중 심전도 모니터에 부정맥이 관철돼 투여를 즉시 중단하고 발생경위를 확인하는 과정에서 확인됐다. 환자는 각종 응급처치 시행 후 중환자실로 이송돼 경과 관찰 이후 회복됐다.

의료기관평가인증원은 이런 사실을 보고받고 '환자에게 처방되지 않은 다른 의약품 투여'를 주제로 '환자안전 주의경보'를 3일 발령했다. 

그러면서 투약 오류 예방을 위해 보건의료인 모두가 지켜야 할 사항으로 ▲정확한 환자(Right Patient) ▲정확한 의약품(Right  Drug) ▲정확한 용량(Right Dose) ▲정확한 시간(Right Time) ▲정확한 투여경로(Right Route) 등 투약의 기본 원칙(5 Right)을 준수해야 한다고 강조했다.

또 의약품을 투여하기 전에 처방을 반드시 확인하고 처방에 대한 의문 사항이 있으면 담당 의료진에게 정확하게 재확인해야 한다고 당부했다.

산만한 주위 환경에서 투약 오류가 빈번하게 발생하고 있는만큼 업무 방해 상황을 최소화해 투약 오류가 발생하지 않도록 적절한 업무 환경을 조성해야 한다는 점도 강조했다.

임영진 인증원장은 "최근 환자에게 처방되지 않은 의약품을 잘못 투여해 사회적으로 이슈가 된 사례가 있듯이 보건의료인은 투약의 기본 원칙(5 Right)에 따라 의약품을 정확하게 확인해 투여하는 것이 매우 중요하다"고 말했다.

이어 "환자도 자신에게 처방된 의약품이나 투여된 의약품의 이름, 용법, 용량 등을 알고 있어야 한다. 또 환자가 생각하기에 잘못됐다고 생각될 때는 이것을 분명히 전달하는 것이 바람직하다"고 했다.



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