릴리의 JAK억제제 올루미언트가 예상보다 빠르게 지난 24일 아토피피부염에 대한 국내 적응증 허가를 받았다.

동일계열인 길리어드의 '린버크', 화이자의 '아브로시티닙' 과 함께 아토피 피부염에 대한 미FDA 허가 결정이 3개월정도 연기된 가운데 릴리의 올루미언트가 미국 승인에 앞서 국내허가를 먼저 받아낸 것이다. 

이에 릴리는 "이미 획득한 유럽승인을 기반으로 필요한 요건을 준수, 국내허가를 신속하게 얻게됐다"고 설명했다.

뜻밖의 경쟁품목 조기 등장에 아토피 치료영역에서 첫 생물학적 제제로 독점적 시장을 구축하고 있는 '듀피젠트'를 보유한 사노피 아벤티는 경계감을 늦추지는 않았지만 다소 여유로운 분위기다.

이유는 듀피젠트의 '적응증'에 답이 있다.  중증도에서 중증 아토피피부염에 대해 기존 성인에 이어 6세 이상까지 치료영역을 이미 확대했다.

이외 듀피젠트는 중증 천식까지 적응증을 넓히고 이 분야에서도 12세 이상 청소년과 성인까지 치료할 수 있는 치료 범위를 확보해 놓았다.

릴리의 올루미언트가 첫 경쟁 품목으로 등장한 가운데 필연적으로 가세할 린버크와 아브로시니팁 등 JAK 억제제와의 경쟁 영역은 '성인 아토피'로 국한된다.

소분자제제인 JAK억제제와 비슷하게 듀피젠트와 동일계열로 인터루킨-13, 31 등을 억제하는 생물학적 제제도 사용연령에서 경쟁이 제한적일 수 밖에 없다. 또 생물학적 제제 대부분은 아직 국내시장 경쟁에 가세하기 위해선 JAK억제제와 달리 시간이 좀 더 필요하다.

트랄로키누맙(레오파마)은 지난5월 4일 유럽 약물사용자문위원회로 부터 승인 권고를 얻어냈고 지난해 7월 제출한 FDA 승인 신청 결과를 기다리고 있는 단계다. 레브리키주맙(릴리)와 네몰리주맙(주가이)등도 바짝 속도를 내고 있다. 

다만 생물학적제제 모두 성인 대상 3상 임상을 기반으로 아토피피부염 승인이 진행된다. 현재 추가적으로 진행되는 임상설계도 모두 12세 이상으로 한정돼 있다.   

즉 듀피젠트는 여전히 6~11세까지 소아 환자에서 한동안 경쟁에서 자유로운 상태에서 선점 효과를 누릴 수 있다. 

여기에 더해 사노피 아벤티스는 선점 효과를 좀 더 확대하기 위해 6개월~5세까지 환자를 대상으로 한 2,3상(Liberty AD PRESCHOOL)이 올 하반기 완료를 목표로 진행되고 있다.

결국 추가적인 적응증 확대와 사용연령 확대, 임산부 등에 대한 안전성을 비롯, 장기투약 안전성 데이터를 통해 시장에서 영향력을 지속적으로 유지할 것으로 전망된다. 

국내시장 선점한 올루미언트와 JAK억제제 경쟁

듀피젠트의 여유와 달리 소분자제제인 JAK억제제는 류미티즘 관절염 치료제 시장에서 1차전을 치루고 아토피 피부염 치료제 시장에서 2라운드 경쟁을 맞이해야 하는 다른 입장이다.

해외시장와 달리 국내시장에서 릴리는 올루미언트 허가를 통해 홈어디벤티지 정도의 확실한 이점을 확보하게됐다. 

2라운드의 차이점은 화이자가 1차전에 뛰었던 '젤잔즈'를 대신해 화이자의 아브로시티닙 (항-JAK2)으로 주자를 바꾼다는 점이다. 

애브비의 '린버크'는 류마티즈 관절염치료제 시장에서 국내 출시(20년 11월)가 가장 늦은 상태에서 추가적인 경쟁을 준비해야 하는 다소 불리한 상황이 됐다.

한편 해외시장에서 류마티즘 매출은 젤잔즈가 시장을 주도하는 가운데 올루미언트와 린버크가 치열한 순위경쟁을 하고 있다. 

반면 국내시장의 경우 올루미언트가 젤잔즈 매출의 50% 수준에 육박하는 수준으로 출시 2년만에 바짝 추격하고 있고 린버크는 올해 막 매출이 발생하고 있는 단계다. 참고로 젤잔즈는 2위 견제를 위해 지난 4월 1일 서방제형을 추가하며 선수를 보강했다. 

JAK억제제중 거론하지 않은 품목이 하나 있다. 치열한 경쟁을 펼치고 있는 3개 품목과 달리 골수성유화증 등을 적응증으로 하는 노바티스의 '자카비'(록소리티닙)다. 미국 인사이트사가 록소리타닙 성분을 아토피치료제로 개발하고 있다.

록소리티닙은 경구용 치료제가 아닌 연고제(국소도포제)로 다른 JAK억제제와 직접적인 경쟁은 피하는 구도다. FDA로 부터 2월 19일 신속심사대상으로 지정됐으며 6월말 허가 여부가 결정될 전망이다. 

록소리티닙과 좀 더 직접적인 경쟁 품목이라면 PDE 억제제계열 국소도포제 화이자의 '유크리사'(크리사보롤)이다. 국내 출시는 되지 않은 품목으로 두 제품중 어느 제품이 먼저 국내 도입될 지도 관심이 모아지는 부분이다.

지금까지 살핀 품목은 앞으로 쏟아져 나올 아토피 피부염 치료제 후보약물 리스트를 고려하면 선발대 정도 되는 품목군이다. 이들 품목을 포함 생물학제제 16품목, 소분자제제 13품목 등이 후보약물로 개발이 진행되고 있다.

시장 주도권 쥔 듀피젠트가 갖은 작은 흠 '용량의 다양성'

전유훈 한림대 동탄성심병원 소청과 김정희 인하대병원 소청과 교수는 최근 대한 소아 알레르기 호흡기 학회지에 발표한 '소아 아토피피부염의 최신 치료' 논문을 통해  식약처 허가를 받은 유일한 생물학적 제제 듀피젠트를 소개했다.

연구진은 글의 말미에서 듀피젠트의 6세 이상 소아청소년 아토피피부염 임상 3상의 결과로 결정된 체중에 따른 투여량에 대해 "증상의 완화를 보인 후 두필루맙의 적정 투약 기간, 유지요법을 위한 합리적인 투약 간격 등의 구체적인 치료 방법을 정립하기 위한 추가적인 연구가 필요하다." 고 의견을 피력했다.

이에 앞서 사노피아벤티스가 지난 4월 15일 마련한 기자간담회 자리에서 소아 적응증 확대에 대한 의의를 설명하던 미국 로체스테 의과대학 리사벡 교수는 "임상의들이 소아환자를 위해 적절한 투약용량 찾아 조절하고 있다"고 밝힌 바 있다.

LIBERTY AD PEDS 3상 임상 연구 설계의 작은 오점이 국내외 소아청소년과 의사들에게 숙제를 안겨다 준 셈이다.

사노피 아벤티스에 소아환자에 대한 초회용량 투여 후 유지용량에 대한 임상설계에 대해 문의한 결과, "최적의 용량 설계를 위해 PK 데이터 에 근간하여 300mg 4주 간격 투여, 200mg/100mg 2주 간격 투여 (30kg 이상시 200mg, 30kg 미만 100mg)로 진행됐다"고 설명했다.

이어 "30kg 이상 환자군에서는 200mg 2주 간격, 30kg 미만 환자군에서는 300mg 4주 간격 투여가 가장 효과적인 용량으로 나타난 연구 결과를 근거로 FDA와 식약처로 부터 용량기준으로 허가를 받았다"고 덧붙였다.

임상설계가 용량의 차이에 집중하며 임상적 의미를 이해하기 어려운 투약간격에 차이 둔 점은 납득이 쉽지 않다. 간단히 30kg 이하는 4주 간격이 되는데 그 이상은 4주 요법 자체가 없고 반대로 30kg 이하는 2주 요법이 없는 매우 낯선 방식의 용법과 용량인 셈이다.

또 이를 근거로 200mg와 300mg 제품만 품목 허가를 받으면서 용량과 투약 간격을 조절할 수 있는 다양한 치료 옵션을 고려해볼 수 조차 없다.

경쟁제품이 속속 등장하고 있는 시점에서 듀피젠트의 시장 장악력 확대를 위해서는 소아 환자를 위한 좀 더 다양한 용량 선택지를 마련하고 투약 간격에 대한 치료옵션 등의 제공에 대해 고민해야 할 시기다.