A병원은 브로커를 통해 환자를 모아 비만치료주사제와 예방접종(파상풍)을 시행한 후, 실손보험 청구가 가능한 감기치료로 조작해 허위로 진료기록을 작성했다. 이런 수법으로 환자 252명은 허위 진단서 및 허위 진료비 영수증을 발급받아 보험회사에서 민영보험금 5억3600원을 부당 수령했고, 해당 병원은 건보공단에 급여비 3300만원을 허위 청구했다.
B씨는 부정한 방법으로 의료법인을 설립한 뒤, 환자 191명이 실제 입원하지 않았는데도 입원해서 정상적인 치료를 받은 것처럼 의무기록지 등을 거짓 작성하는 방법으로 건보공단에 요양급여비용을 청구해 50억원을 부당 착복했다. 해당 환자 191명도 보험회사(31개)로부터 보험금 18억원을 부당 수령했다.
보험당국이 건강보험과 민영보험이 연계된 이런 보험사기를 근절하기 위해 손을 맞잡았다. 국민건강보험공단은 금융감독원, 생명보험협회, 손해보험협회 등과 공동으로 '공·민영보험 공동조사 협의회'를 출범한다고 25일 밝혔다.
보험당국은 협의회는 통해 앞으로 보험사기로 인한 국민건강보험 재정누수 방지를 위해 국민건강보험 거짓·부당 청구와 민영보험사의 실손보험 보험사기에 대해 집중 조사하게 된다.
구체적으로는 공·민영보험 공동조사 협의회를 정기적으로 개최하고, 건강보험과 민영보험이 연계된 대규모 보험사기를 공동 조사하기 위한 TF를 운영하기로 했다.
특히 건보공단은 요양급여 거짓·부당청구 및 (민영보험사)실손의료보험에 대한 기획조사 및 상시조사를 추진할 계획이다. 가령 실손의료보험 보장대상이 아닌 항목(‘임의비급여’)을 질병치료 목적으로 조작해 실손보험금 및 건보 요양급여를 동시에 편취하는 사례 등이 조사 대상이다.
강청희 급여상임이사는 "유관기관과 긴밀한 협업으로 민영보험사기와 사무장병원 및 건강보험 거짓‧부당청구에 대한 조사를 강화해 건강보험 재정 건전화를 실현하고 국민의 경제적 부담으로 작용한 실손보험료 인상 억제 노력에 공단이 앞장설 것"이라고 강조했다.
이어 "금감원‧보험협회와 협업 공동조사를 실시하면 그동안 조사가 이뤄지지 못했던 공·민영 보험사기 사각지대를 해소하는 등 보험사기 방지에 크게 기여할 것으로 보인다"고 했다.
