약가가산-약효불확실 약제 재평가 계획대로
사용량·가격·급여전략 등도 과제별 단계추진
정부가 올해 보험의약품 관리정책 추진안을 원안대로 확정했다. '제1차 건강보험종합계획'이라는 큰 그림에 맞춘 과제별 추진 계획이다.
보건복지부는 지난해 11월 건강보험정책심의위원회에 보고한 이 같은 내용의 '제1차 국민건강보험종합계획 2021년 시행계획'을 확정해 7일 공개했다.
의약품 보장성 강화=선별등재 방식을 유지하면서 보장성을 강화하는 게 기본 방향이다. 과제로 등재비급여와 기준비급여 구분해 추진된다.
등재비급여의 경우 사회적‧임상적인 요구도가 큰 의약품의 건강보험 적용을 확대하고, 이를 뒷받침하기 위한 제도 개편도 함께 진행한다.
가령 희귀질환치료제 등은 허가-평가 연계제도를 활성화하고, 급여적용 가격 유연 검토, 건보공단 협상기간 단축 등을 병행한다. 복지부는 "희귀의약품의 경우 2016년부터 허가-평가 연계제도 적용이 가능했지만 실제 신청한 사례는 없다"고 설명했다.
항암제 등 중증질환 치료제의 경우 사회적 임상적 요구, 비용효과성, 국민수용도, 재정여건 등을 종합적으로 고려해 급여를 추진한다.
기준비급여 역시 사회적 요구도가 높은 의약품을 중심으로 단계적으로 급여를 적용한다. 구체적으로 건강보험 급여화를 우선 검토하고, 이게 어려운 경우 선별급여 적용 여부 및 본인부담율을 높여(차등) 급여 적용한다. 올해는 B·C형 간염치료제, 당뇨병용제 등의 기준비급여에 대한 검토가 이뤄질 예정이다.
보험급여 재평가=임상 효능, 재정 영향, 계약 이행사항 등을 포함하는 종합적인 약제 재평가를 시행한다는 게 복지부의 목표다. 종합 재평가 추진을 위해 전문가위원회인 약제사후평가소위원회를 약제급여평가위원회 산하에 2019년 11월 설치했고, 지난해 시범사업으로 콜린알포세레이트 제제에 대한 재평가를 처음 시행했다.
앞서 복지부는 "의약품 특성에 따른 다양한 등재 유형별로 평가방식 차등화 및 단계적 적용을 추진한다"면서 "선별급여, 고가‧중증질환 치료제, 조건부 허가 약제 및 임상적 유용성이 당초 기대(예상)에 비해 떨어지거나 평가면제 등을 받은 약제부터 우선 검토한다"고 방향성을 제시했었다.
올해의 경우 "약가 가산제도 개편(2021.1월)에 따라 가산 중인 의약품 재평가 및 약효가 불확실해 재평가가 필요한 성분에 대한 재평가를 실시한다"고 했다. 약효 불확실 재평가 대상 약제는 급여목록에 등재돼 있는 일반의약품 5개 성분이다 재평가 결과를 기초로 약제 가격‧급여기준 조정, 건강보험 급여 유지 여부 결정 등 후속 조치도 뒤따른다.
약제비 적정관리=복지부는 사용량, 가격, 약제 급여전략 등 3가지 측면에서 제도개선을 추진하기로 했다.
의약품의 합리적 사용을 유도하기 위한 '사용량' 분야는 처방조제약품비절감장려금 사업, 그린처방의원 지정 등과 관련된 내용이다. 그린처방의원 비금전적 인센티브 지침은 2019년 8월 이미 개정했고, 약품비 효율화를 위한 처방조제절 절감 장려금 제도 개선 연구는 지난해 11월 수행했다. 복지부는 이를 토대로 올해 하반기 처방조제 절감 장려금 제도 개선방안을 마련한다는 계획이다.
'가격'은 제네릭 의약품 가격산정 체계 개편과 약제군별(만성질환, 노인성 질환 등) 약가 수준 해외 비교 및 정기 조정 등과 관련된 사업이다. 제네릭 의약품 약가제도 개편은 관련 고시 등을 개정해 지난해 7월부터 이미 시행에 들어갔다. 약제군별 해외약가 비교 정기적 조정방안은 연내 기준을 마련하기로 했다.
'약제 급여전략'은 약제비 지출 구조 분석을 바탕으로 약제 건강보험 급여 적용에 대한 중장기 전략을 수립하고, 지출구조를 개선하기 위한 과제다. 복지부는 약제 재평가 결과와 연동해 조정‧절감된 건강보험 재정을 사회적 요구도가 높은 중증‧희귀질환 의약품의 보장성 강화 재원으로 활용한다는 걸 기본방향으로 제시했다. 또 연내 약제 급여 결정 세부원칙 및 등재 우선순위 적용 세부방안을 마련한다는 목표도 세웠다.
