보험당국이 감염병치료에 사용된 의약품 사용량을 보정해서 사용량-약가연동 협상에 적용하도록 규정을 손질했다.
건강보험공단은 사용량-약가 연동협상 세부운영지침을 이 같이 개정해 시행한다고 23일 밝혔다.
주요내용은 감염병 위기 대응을 위해 사용된 약제의 사용량 보정, 환급 계약 약제 세부 조건 변경, 환급액 및 환급액에 대한 금융비용 고지에 대한 관리 규정 명확화 등이다.
개정내용을 보면, 먼저 '예상청구액' 정의가 '공단과 업체가 협상해 합의(2회 이상 합의가 있는 경우에는 가장 나중에 합의된 것을 말한다. 이하 같다.)한 요양급여비용의 예상청구금액을 말한다'로 손질됐다.
또 '감염병의 예방 및 치료를 위해 안정적 확보 및 공급이 필요하다고 질병관리본부장이 지정한 약제로서 일시적인 사용량의 증가가 확인된 경우'로 돼 있던 협상참고가격 보정 규정이 '감염병에 대비해 비축된 약제가 사용되거나 감염병의 치료에 약제가 사용되는 등 약제의 일시적인 사용량 증가가 감염병대응을 위한 것으로 인정되는 경우'로 조정됐다.
품목별 청구액 발췌기준은 '총액제한형의 위험분담계약 또는 환급계약 약제의 경우 계약 기간 동안의 청구액을 실제 청구액에서 환급액을 제외한 금액으로 한다'는 내용이 '환급계약 약제 및 환급액을 제외해 사용량을 모니터링하도록 계약된 약제의 경우 계약 기간 동안의 청구액은 실제 청구액에서 환급액을 제외한 금액으로 한다'로 개정됐다.
환급액 금융비용은 '환급대상 요양급여비용 지급월과 환급액 고지월 사이의 월단위 기간에 시중은행의 1년 만기 정기예금 평균 수신금리'에서 '환급 대상인 요양급여비용의 지급일이 속하는 달부터 업체 환급액을 해당 업체에 고지하는 날이 속하는 달까지 월 단위 기간에 국세기본법시행령에 따라 기획재정부령으로 정하는 이자율'로 변경됐다.
환급액 지연손해금도 연 20% 이자에서 '소송촉진 등에 관한 특례법에 따라 대통령령으로 정하는 이율'로 조정됐다.
이와 함께 담보금액 산출기간은 1년에서 9개월로 3개월로 축소하고 산식도 '분석대상기간동안의 청구금액×환급률×9/12×130'으로 바뀌었다.
또 환급액 고지와 납부방법은 '산출된 금액을 합산해 업체에 고지하되 약가 인하 지연 기간 종료일로부터 5개월째 되는 월에 1차 고지를 하고, 지연기간 종료일로부터 8개월째 되는 월에 2차고지를 한다. 단, 2차 고지 시 1차고지 건은 제외한다'로 변경됐다.
'약가인하가 지연된 기간 동안의 청구량' 산출기준은 '분석대상기간 1년간의 월평균 청구량의 3배 이상'에서 '분석대상기간 1년 동안의 월평균 청구량과 약가인하가 지연된 월 단위기간을 곱해 나온 값'으로 조정됐다.
이밖에 동일제품군 단서 '효능효과(분류번호), 급여기준 등이 명백히 달라 동일제품군으로 분석하는 것이 타당하지 않다고 판단되는 약제는 개별품목으로 분석할 수 있다'는 내용의 단서에서 '분류번호'가 삭제됐다.
건보공단은 "국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 일부 개정에 따른 자구수정 및 용어 정리와 환급 계약 약제에 대한 관리 사항을 명확히 해 사용량-약가 연동제도 운영의 효율성을 강화하고, 감염병 치료에 사용되는 의약품의 사용량 보정에 관한 사항을 명시해 의약품 공급 안정 및 국가적 위기에 선제적으로 대응하기 위한 것"이라고 개정이유를 밝혔다.
