폭넓은 SMA 유형 커버, 광범위한 임상 스펙트럼 강점

<It's Original>은 뉴스더보이스가 각 제약사의 대표 약물과 인터뷰를 진행하는 코너입니다. 환자 관점에서 제품을 보기 위해 기자가 일반인의 시선으로 궁금한 점들을 해당 제품에게 직접 물어봤습니다. 제품을 의인화한 인터뷰이기에 보다 쉽게 정보가 전달되기를 희망해 봅니다. <편집자주>

척수성 근위축증(SMA, Spinal Muscular Atrophy)은 척수와 뇌간의 운동 신경세포 손상으로 근육이 점차 위축되는 신경근육계 희귀질환으로, 영유아 사망을 야기하는 가장 대표적인 유전 요인이다. SMA 환자의 경우 인지는 정상이지만, 온 몸의 근육 긴장성이 저하되고, 신체의 오른쪽과 왼쪽 근육이 동시에 약해지며, 안면 근육에 영향을 주거나 혀 근육의 부분 수축 등이 나타나 정상적인 생활이 어렵다.

스핀라자는 척수성 근위축증(SMA, spinal muscular atrophy)을 가진 영유아, 어린이, 성인 환자를 위해 승인된 최초의 치료제로 임상적 근거를 바탕으로 SMA의 근본 치료제로 자리매김하고 있다.

스핀라자는 현재 50개국 이상에서 허가를 받아 2020년 10월 기준 11,000명 이상의 환자에서 처방되고 있으며 최근에는 두 후발 약제들로 치료를 받은 환자가 임상적으로 불충분한 효과를 보였을 때 스핀라자로 스위칭한 예후를 분석하는 연구도 시작해 주목을 끌고 있다.

전방위 SMA 치료제로 입지를 다지고 있는 스핀라자의 현재와 향후 계획을 들어봤다.

-먼저 SMA 질환과 본인에 대해 소개를 부탁드린다.

SMA는 뇌간과 척수의 운동신경세포 존재에 필수적인 SMN 단백질이 부족해 운동신경세포가 손상되어 운동기능이 저하되거나 상실되는 질환이다. 자세하게는 SMN단백질을 만들어내는 SMN-1 유전자에 돌연변이가 생기거나 망가졌을 때 발생하는 희귀유전질환이다.

부족한 SMN 단백질을 보완하기 위해 SMN-2유전자가 단백질을 생산하지만 이중 정상 단백질은 약 10% 정도이기 때문에 정상적인 운동기능 발달에는 부족하다.

나는 이 SMN-2 유전자에 작용해 10%밖에 되지 않는 정상적인 단백질 생성을 훨씬 더 높여 운동신경세포의 사멸 혹은 소실을 막는 역할을 한다. 이러한 기전을 바탕으로 다양한 연령, 유형의 SMA 환자들을 대상으로 한 임상 연구를 통해 SMA 치료제 중 유일하게 모든 유형의 환자들에게 지속적인 효능과 입증된 안전성을 확인했으며, 세계 최초의 치료제로서 SMA 치료의 희망을 제공했다. 현재는 전 세계적으로 11,000명 이상의 SMA 환자들에게 투여되고 있다.

-국내 SMA 환자 수는 얼마나 되는가?

스핀라자 급여 투여를 승인받은 국내 환자 수는 약 150명 정도인 것으로 안다. 현재 국내에서 보험 급여를 통해 투여할 수 있는 SMA 약물은 스핀라자 하나뿐이다.

스핀라자의 현재 급여 기준에 들지 못해 투여 받지 못한 환자들도 일부 있는 것으로 안다. 전 세계적으로 SMA 발생률은 신생아 1만 명당 약 1명 꼴로 질환이 나타나는 것으로 보고되지만 국내에는 아직 관련 통계가 없다.

-스핀라자를 투여할 때 환자들이 부담하는 약가와 실제 투여 방법 등에 대해 알려달라.

SMA는 희귀난치성 질환에 해당하기 때문에 보험 급여 약가에서 10%에 환자부담이 적용된다. 그리고 본인부담상한제를 통해 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 지불하였을 때 초과금액을 상환 받을 수 있다.

본인부담상한액은 소득분위에 따라 최소 83만 원에서 최대 598만 원 수준이다. 환자와 보호자가 이러한 제도적 지원사항과 절차에 어려움이 있으면 바이오젠코리아가 운영 중인 환자지원 프로그램을 통해 전문 상담간호사의 도움을 받을 수 있다.

투여방법은 척수강 내 주사요법을 시행해야 한다. 경구제나 피하주사제와 달리 척추와 뇌간을 순환하는 척수 경막 내로 직접 투여해 중추신경계에 직접 전달되어 SMN2에 결합해 SMN 단백질을 효과적으로 증가시킬 수 있다.

척수강 내 주사요법은 요추천자 시행 경험이 있는 숙련된 전문의가 진행하며 도입용량 투여 이후에는 1년에 3회 정도 유지투여가 이루어진다. 유지투여를 위한 주기적인 내원으로 의료진과 질환 예후에 대한 긴밀하고 지속적인 모니터링과 평가가 가능하다는 장점이 있다.

-환자들이 스핀라자 투여에 대해 어려움을 호소하는 부분은 없는가?

건강보험 급여 적용을 통해 많은 환자들을 만날 수 있게 되었지만 일부 환자들은 급여 조건에 포함되지 못해 현실적으로 나를 만나기 어려운 상황에 처해 있다.

최초 급여 투여를 위해 건강보험심사평가원에 사전신청서를 제출해 승인 받아야 하며 승인을 받기 위해서는 3세 이전에 SMA 증상이 발현되었다는 점을 입증해야 하고, 인공호흡기를 1일 16시간 이상, 연속 21일 이상 사용하지 않았어야 한다.

또 유지 투여를 위해서는 운동기능평가 등 사후 모니터링 자료를 제출해 치료 유지 여부를 승인받아야 한다. 최근에는 운동기능의 개선이나 유지가 입증되지 못해 유지 투여가 중단되는 사례가 발생하고 있다. 안타까운 상황이다. 현행 급여기준에서 인정되는 운동기능평가 척도가 제한적이고, 실제 환자의 삶의 질의 개선 부분까지 고려하기에는 한계가 있는 것도 사실이다

다른 나라의 경우지만, 일본, 독일, 프랑스, 이탈리아, 스위스 등 국가에서는 SMA 환자로 진단된 경우라면 발현 시점이나 연령과 상관없이 급여 혜택을 받을 수 있다.

-현재 가장 큰 고민은 무엇인가?

더 많은 SMA 환자들이 나를 만날 수 있도록 보험 급여 기준이 개선되는 것이 가장 시급하다고 생각한다. 성인 시기에 SMA가 발병했거나 3세 이전에 질환이 발병했다는 사실을 증명할 수 없는 사람들은 현재 치료제가 있음에도 불구하고 현실적으로 접하기 어려운 실정이다.

이러한 보험 제도를 효과적으로 개선하고 운영하기 위해 SMA 질환에 대한 인지도 개선 역시 중요한 과제라고 생각한다. 바이오젠코리아 또한 대중들에게 SMA 질환의 심각성과 중요성을 알리기 위해 지속적으로 많은 노력을 기울이고 있다.

-SMA 질환 인식 개선을 위해서는 어떤 노력을 하고 있는가?

내가 SMA 최초 치료제로서 2016년 처음 미국 FDA 허가를 받고 어느덧 7년째(글로벌 기준)가 되어간다. 이 기간 동안 추가적인 리얼월드 에비던스(Real World Evidence)를 축적하고, 폭넓은 환자에게 치료혜택을 제공하기 위한 노력을 이어 나가고 있다. 이런 이유로 나의 대표 임상연구는 SMA 증상 발현 전, 조기 발현 및 후기 발현 환자까지 폭넓게 아우르고 있다.

최근에는 축적된 근거 데이터를 기반으로 국내에서 더 많은 SMA 환자들이 치료 혜택을 받을 수 있도록 하기 위해 보건 당국과 급여기준 완화 협의에 박차를 가하고 있다.

또 질환 인식 개선을 위해 회사에서 TISMA(Together in SMA)라는 웹페이지를 운영하고 있다. TISMA는 의료진을 위한 웹페이지와 환자와 보호자를 위한 웹페이지로 두 개로 구분해 운영하고 있다.

최신 임상데이터와 질환에 대한 근원적인 자료들을 지속적으로 업데이트 중이다. 치료와 질환관리를 위한 방법, 운동 기능 개선을 위한 재활치료 등 도움이 될 수 있는 자료들을 다수 게시하여 의료진과 환자들이 SMA에 대한 다양한 정보를 접할 수 있도록 노력하고 있다. 또한 학회에서 최신 논문과 데이터들이 발표될 때마다 취합 및 정리해서 의료진에 전달하고 있다.

2018년에는 SMA를 알리고 환자들의 삶에 대한 이해를 돕고자 출간한 ‘잭의 즐거운 하루’라는 동화책의 한국어 번역본을 발간, 2천권을 서울시교육청에 기부하기도 했다. 더 많은 SMA 환자들에게 전달하기 위해 동화책의 내용을 애니메이션으로 제작하기도 했는데 주인공 ‘잭’의 성우를 실제 SMA 환우 학생이 연기해 질환에 대한 많은 관심을 이끌어내기도 했다.

-주요 임상 연구에 대해 소개해 달라.

나는 SMA 1~3형에 이르기까지 다양한 유형의 전세계 300명 이상 환자를 대상으로 최대 규모의 임상연구 데이터를 보유하고 있다.

ENDEAR 3상 연구에서는 SMA 1형 환자들을 대상으로 스핀라자 치료군의 무사고 생존율(event free survival)은 61%로 대조군(32%) 대비 유의한 차이를 보였고, 운동 기능 개선 효과(motor-milestone response)도 스핀라자 치료군이 51%로 대조군(0%)보다 유의한 개선효과가 있었다.

CHERISH 3상 연구에서는 SMA 2~3형 환자를 대상으로 스핀라자를 투여했을 때, 해머스미스 운동 기능 척도 확장판(HFMSE) 점수가 스핀라자 투여군은 치료 후 +3.9점 향상돼 대조군(-1.0점) 대비 유의한 운동 기능 개선 효과를 확인했다.

증상 발현 전 SMA 환자를 대상으로 진행된 NURTURE 연구에서는 연구에 참여한 25명 모든 환자가 인공호흡기 도움 없이 생존했고, 도움 받지 않고 스스로 앉기 등 정상적인 영유아 운동 발달 지표를 달성할 수 있었다.

-경구제 에브리스디와 유전자치료제 졸겐스마가 경쟁약물로 등장했다. 각각 특장점이 있는데.

내가 출시되기 전 SMA진단은 환자에게 사망선고와 같았다. 6개월 이전의 영유아들이 SMA진단을 받게 되면 호흡 기능이나 음식물을 삼키는 기능들이 손실되어 만2세 이전에 사망할 확률이 상당히 높았다. SMA가 희귀질환임에도 불구하고 업계의 많은 관심을 받고 있고, 스핀라자를 비롯해 다양한 치료제가 등장한다는 것은 환자와 의료진에게 상당히 고무적인 일이라고 생각한다.

다양한 치료제가 나온 만큼 임상적인 유효성과 안전성 데이터를 기반으로 환자에게 최적의 치료제가 처방되는 것이 가장 중요한 일이라고 생각한다. 그 중에서도 내 강점을 꼽자면 약 7년 동안 가장 폭넓은 SMA 환자층에게 쓰이며 그 유효성과 안전성을 확인해 왔다는 점일 것이다. 뿐만 아니라 SMA 치료의 근본으로서 추가적인 데이터도 계속 축적해 나가는 중이다.

이를테면, 졸겐스마나 에브리스디를 투여하고 불충분한 임상 반응을 보인 환자들을 대상으로 스핀라자의 투여 효과를 확인하기 위한 RESPOND, ASCEND 임상연구가 현재 진행 중이다. SMA 환자는 기본적으로 퇴행성 질환이라 평생 치료를 전제해야 하기 때문에 이 연구의 결과가 환자들에게 큰 의미가 될 것으로 보인다. 다양한 치료 데이터를 누적해 치료제가 적절한 환자에게 사용될 수 있도록 노력해 나갈 예정이다.

-희귀질환 영역에서 영유아를 대상으로 하는 질환에서 빼놓지 않고 나오는 지적이 영유아선별검사에 대한 것이다.

대만, 호주 등 해외에서는 신생아 선별검사를 통해 SMA의 조기진단과 치료가 개선됐다.

국내에서는 신생아 선별검사 대상에 SMA는 포함되지 않은 상황이다. SMA는 특히 운동신경세포가 점차 사멸하는 진행성 질환으로 조기 진단과 빠른 치료가 환자들의 예후 개선에 큰 도움이 된다. 정부기관, 의료진, 혹은 당사의 노력으로 이런 부분이 개선된다면 영유아 환자 조기 진단과 예후 개선에 큰 도움이 되리라 생각한다.

덧붙이자면, 나는 조기에 투여할수록 환자의 예후가 더 좋다는 점이 다양한 임상연구를 통해 입증된 바 있다. 생후 6개월 이하의 SMA 1형 환자를 대상으로 한 ENDEAR 3상 임상연구의 하위그룹 분석 결과, SMA 발병 후 13.1주 이내로 빠르게 스핀라자를 투여한 환자군이 그렇지 않은 환자군보다 더 높은 무사고 생존율(event-free survival)을 보였다.

또한 NURTURE 2상 임상연구에서는 SMA가 발생할 가능성이 높으나 아직 증상이 나타나기 전부터 스핀라자를 투여했을 때, 환자들은 인공호흡기 도움 없이도 높은 생존율을 유지했고 정상에 가까운 영유아 운동 발달 지표를 달성해 우수한 운동기능 보존 및 개선효과를 보이는 것으로 확인됐다.

-인터뷰에 최정남 상무가 동석했다. 그동안 스핀라자와 함께 한 소회가 궁금하다. 

희귀질환 분야는 치료제가 개발되기 어렵다는 점이 환자들에게 가장 큰 부담이자 비보다. 진단도 어렵지만 치료가 어려운 경우가 많아 희귀질환 진단은 대개 사망이나 장애로 이어지는 경우가 많아 안타깝다. 그러한 점에서 SMA라는 희귀질환의 첫 번째 치료제로서 환자들에게 치료의 길을 열었다는 점에 자긍심을 갖고 있다.

SMA 또한 다른 희귀질환과 마찬가지로 진단 자체도 어렵지만 어렵게 진단해도 마땅한 치료 방법이 없다는 점에서 질환 자체에 대한 관심도가 많이 낮았으며 이로 인해 의료진도 자괴감을 느꼈을 것이다. 이전에는 SMA 환자임에도 불구하고 신원 미상, 원인 미상의 질병으로 진단되어 방치되는 경우도 많았다.

그러나 스핀라자가 국내에 도입 및 보험 급여 등재되면서 질환에 대한 관심도가 높아졌고 바이오젠코리아도 질환 인식도 개선을 위해 많은 노력을 기울이고 있다. 의료진들과 최신 지견에 대한 활발한 논의를 거쳐 과거에 비해 유전자 진단 등 비교적 정확하게 SMA를 진단할 수 있게 되었고 이에 따라 환자들도 정확한 진단과 적절한 치료를 받을 수 있게 되어 기쁘다.

-졸겐스마가 급여화 됐다. 의견이 궁금하고, 향후 활동 계획도 알려 달라.

일단 치료 불모지였던 SMA 치료의 문이 열리고 이후 다양한 치료제들이 개발되고 급여권에 진입하면서 환자들에게 희망이 생기고 있다는 점은 긍정적이라고 본다. 그러나 여전히 SMA 치료제를 접하기 어려운 환자들이 있어 SMA 최초의 치료제라는 사명감을 바탕으로 추가적인 임상 데이터 및 리얼월드 에비던스를 만들기 위한 연구를 지속해 계속해서 더 많은 환자들에게 희망을 줄 수 있는 치료제가 되고 싶다.