글로벌제약사가 미국의 민간보험사와 병의원과 약국에 제공하는 통상 리베이트로 불리는 약가할인 규모가 평균 40%로 증가했다는 주장이 제기된 바 있다.

다케다제약의 라미나 세퀘이라 미국지사장은 미국제약협회가 지난달 개최한 기자간담회를 통해 발언한 내용이다. 기자간담회는 메디케어 약가협상 권한을 부여하는 법안(HR3) 관련 반대입장을 표명하기 위해 마련됐다.

복잡한 거래지만 간단하게 설명하면 제약사는 표시가격을 1만원인 의약품을 민간 보험사에는 40% 할인해 6천원에 공급한다. 

반면 민간보험가입자인 환자의 본인부담률이 30%라면 표시가격 만원을 기준으로 해당 의약품을 처방-조제 받게되면 환자는 약값으로 본인부담금 3 천원을 내야 한다. 

결과적으로 민간보험사는 6천원에 공급받았으니 실제 보험보장률은 70%가 아닌 50%밖에 보장해주지 않는 셈이다. 

그녀는 제약사가 저렴하게 공급한 약값의 혜택이 환자에게 도달하지 못하는 이유로 이같은 유통과정의 구조적 문제점을 지적했다. 

다만 역으로 생각하면 리베이트 규모가 커지다 보니 제약사는 손실 보전하기 위해 의약품 표시가격을 꾸준히 인상했고 또 보험사는 리베이트를 더 많이 요구하는 악순환이 계속됐다는 해석은 설득력을 갖는다.

이러한 이유로 대부분의 오리지널 약가는 미국 인플레이션 인상율 이상으로 인상되어 왔다. 또 리베이트로 인해 표시 가격만 지속 증가하는 약가 왜곡 또는 거품 현상이 누적됐다. 

관련된 내용으로 포브스지만 잠깐 살펴보자. 2020년 기준 미국업체 중 가장 수익(revenue)이 많은 제약사는 존슨앤존슨(36위)이다.

이 보다 높은 순위 의약관련 업체는 CVShealth, UnitedHealth group, AmerisourceBergen, Cigna, Walgreens Boots Alliance, Anthem, Centene, 등이다. 존슨앤존슨 바로 뒤 41위에는 humana 도 있다.

이어 한참 아래쪽에 60위권부터 글로벌제약사인 머크(MSD), 애브비, BMS, 화이자, 애보트 등장한다.

실제 5위의 유나이티드헬스 그룹을 시작으로 시그나, 안템, 센테네, 휴마나 등 굵직한 보험사가 힘을 키우고 제약사를 넘어선 시기는 그리 오래된 일이 아니다.

전통적으로 높은 순위를 유지했던 약국체인을 제외하고 인수합병 등 다양한 요인이 있지만 의료보험사가 제약사 순위를 뛰어넘은 것은 10여년전 부터 점진적으로 발생한 현상이다.

다케다 지사장의 발언처럼 약가 인상은 제약사의 수익에 별반 도움이 되지 않고 보험사만 배불리는 모습의 단면을 살필 수 있다.

<약가왜곡의 다른 이유...리베이트 장벽>
제약사의 시장입장료에 해당하는 보험사 리베이트외에 실제 처방하는 의사, 정확하게 병원과 약국에 약물 사용량에 따른 일정비율로 리베이트를 제공한다. 

처방량을 늘리기 위한 영업비용인 셈이다. 높은 약가를 책정할 수록 더 많은 리베이트를 제공하기 수월한 구조다.     

가장 비싼 정가의 약물이 시장을 수성하고 있는 TNF억제제 시장은 이같은 현상을 설명하고 이해하는데 대표적인 예로 이야기되곤 한다.

제약사의 수익에 별반 도움되지 않는 높은약가와 리베이트 구조로 인해 야기한 심각한 부작용은 환자의 본인부담금 증가다. 

이에대한 해법으로 제약사는 높은 약가를 감당하지 못하는 환자의 접근성을 향상시키기 위해 환자단체, 자선단체, 본인부담금할인 등 다양한 환자지원 프로그램을 적극 활용하게 된 이유다.

리베이트 장벽은 통상 병의원 등에 제공하는 리베이트를 의미했으나 최근 환자 지원 프로그램도 범주에 포함된다.

이익을 챙기지도 못하며 아낌없이 주는 나무처럼 이익의 대부분을 토해내야 하는 구조이다. 또한 제약사가 수익을 챙기기에는 보험사의 견제는 극심하다.

보험사는 최근 바이오시밀러로 투약 약물을 교체할 경우 환자에게 리베이트를 제공하는 프로그램을 통해 자신들의 이익을 극대화하기 위한 전략을 펼치고 있다. 결국 오리지널 제약사는 더 많은 리베이트로 보험사의 마음을 되돌리는게 유일한 해법이다.

관련해 최근 법정소송의 변화 양상도 잠시 살펴보자. 제약산업에서는 그간 특허무효소송 등이 다툼의 주류였지만  최근 제약사와 민간보험사, 정부간에 법정소송은 제약사의 일부 환자 인센티브 제도가 불법적인 환자유인행위에 해당하는 지 여부를 두고 벌어지는 다툼이 늘었다. 환자가 늘면 손실인 보험사 입장에서 당장하게 견제가 이뤄지는 것이다.

대표적으로 민간보험사 휴마나가 바이오젠을 상대로 환자지원프로그램의 문제를 제기한 소송이나 화이자가 메디케어 환자에 대한 지원프로그램이 환자유인책이 리베이트 법률에 저촉된다는 법원의 판단을 받은 사례 등이 있다. 

결과적으로 제약사 입장에서 소송의 달인이자 덩치를 한참 키운 키운 민간보험사의 갑질에 휘둘릴 수 밖에 없는 형국이다. 

결과적으로 제약사가 리베이트 부담 등으로 인해 부득이하게 또는 자의반 타의반으로 약가를 인상할 수 밖에 없던 불리한 상황에 적극 대처, 환자부담을 낮추고 제네릭을 억제하는 등 유리한 상황으로 전환시키려는 시도는 점차 그 한계점을 보이고 있다.

<HR3 법안과 민간보험사에 경고장 날린 미 정부>

HR3 법안, 즉 메디케어에 약가협상 권한을 부여하는 법안의 상하원 통과여부는 당장 글로벌제약사가 막아내고자 하는 '발등의 불'일 뿐, 전세계 규제당국의 약가인하 압력은 지속적으로 제약업계를 압박할 수 밖에 없다.

또한 미 정부와 정치권을 행보가 고가의 약가로 인해 발생한 모든 책임을 글로벌 제약사에게 전가시키는 것으로 해석되지는 않는다.

직접적으로 정부재정이 투여되는 메디케어 지출부터 꼬인 실타래를 풀어나가기 위한 순차적 과정으로 의약산업의 불공정행위 전반을 조정하는 탑다운방식 개선의 시작점으로 보인다.

실제 지난 5월 말 불공정거래를 규제하는 미국 연방거래위원회는 '리베이트 장벽'에 대한 보고서를 발행하면서 제약사과 보험사간의 거래관행의 문제를 분석한 자료를 의회에 제출했다.

해당 보고서에는 제약사의 특허관행, 합병, 독점유지 등과 더불어 약국에서 소비자가 지불하는 최종 약가까지 유통과정상 일련의 리베이트 관행에 대한 보고됐음을 밝히고 있다.

또 가장 최근인 9월 23일 미 보건복지부 감찰실은 파트C로 민간보험사가 위탁운영하는 메디케어 어드벤티지 플랜을 통해 민간보험사에 과다 지급된 금액은 92억달러(한화 약 10조)에 달한다는 보고서를 제출했다.

이중 위험조정 지불금 즉 환자가 더 아픈 것 꾸며내 민간보험사가 메디케어에 과다청구한 금액이 50억달러에 달하고 있다며 관리감독의 강화를 요구했다. 이외 메디케어에 비해 메디케어 어드벤티지 가입환자의 1인당 정부지출이 321달러 더 높다는 외부 연구결과도 공개되는 등 민간보험사에 대한 압박의 강도 또한 강해지고 있다.

이외 정치권은 영리 의료법인의 급속한 성장으로 인해 작은 도시의 개인의원과 병원들이 고사하며 의료접근성의 악화되고 의료비 상승하는데 있어서도 우려의 목소리가 커지고 있다. 카이저 재단 등 시민단체를 중심으로 한 정치권에 압력 또한 늘어나는 추세다.

<적절한 약가와 고령화 시대의 조화>

신약기근 현상이 발생했던 시기, 2006년 자궁경부암 백신 가다실과 서바릭스를 시작으로 사회경제성 비용 논의가 활발해지며 고가 의약품 전성시대의 서막을 알렸다.

이후 길리어드와 애브비 등이 신데렐라처럼 등장하면서 일어난 1,2차 바이오붐은 바이오의약품과 항암제, 희귀의약품 중심으로 십수년간 고가의약품 전성시대를 이어왔다. 

그러나 전통적으로 제약사에게 항상 갑의 위치였던 CVShealth 등 약국체인이외 공룡이 된 민간보험사와 영리 의료법인은 제약사에게 을의 위치를 강요하며 약가인상의 과실을 대부분 취하고 있는 상황은 고가약 시대가 변곡점에 도달했음 예고한다.

또 현상만 해석하면 제약산업의 전망이 어두울 수 없는 인구구조학적 변화와 전통적으로 안정적인 구조를 갖는 산업의 특성을 고려하면 단기 성장에 집착하며 야기한 약가왜곡 현상은 납득이 쉽지 않다.

제약업계와 관련돼 블름버그의 9월 초 보고서를 기반으로 한 자료를 잠깐 들여다 보면 존슨앤존슨 대표의 연봉은 평균직원 연봉의 365배, 애보트 266배, 화이자 193배, 애브비 154배 등이다.  참고려 다른산업 분야나 민간보험사도 대부분 300배가 넘고 영리의료법도 다르지 않았다.

직장인이 조선시대부터 근무하면 모을 수 있는 CEO의 1년 연봉이 전혀 이상해 보이지 않듯 고가의 약가 또한 당연한 것으로 보여지는 착시현상 또한 한동안 지속됐다. 

앞서 살핀대로 고가 의약품의 시대는 아직 정점에 다다르지 않았지만 변곡점에 임박했음을 알리는 신호는 확실하게 늘어났다. 

의약품에 대한 가장 큰 덕목은 효과와 범용성일 수 밖에 없다. 제약산업을 다시 들여다 본지 1년이 되지 않은 시점에서 전망을 제시하는 것은 불가능하지만 보는 눈이 맞다면 영국과 미국의 제약사 2곳은 이같은 변화에 대응하고 있는 것으로 보여진다.