건보법령 근거 처분없으면 제외대상 포함안돼
보험당국이 약제 조정신청 대상에서 리베이트 약제를 배제하기로 결정한 것과 관련, 제약계 일각에서 적용대상과 범위 등을 놓고 일부 혼선이 있는 것으로 알려졌다.
뉴스더보이스는 이에 대한 이해를 돕기위해 약제 조정신청제도와 리베이트 약제 범위를 심사평가원의 도움을 받아 다시 정리해봤다.
먼저 불법 리베이트로 적발돼 건강보험법령에 근거한 처분을 받은 약제가 이번에 개편된 조정신청 배제대상이다. 처분은 약가인하, 급여정지, 과징금 등을 들 수 있는데, 소급해서 그동안 한번이라도 처분을 받았으면 조정신청을 내더라도 받아주지 않는다.
건강보험법령에서 리베이트 약제에 대한 처분 근거가 처음 마련된 건 2009년 8월1일 시행된 고시부터다. 그 이전에는 리베이트로 적발됐어도 건강보험법령에 근거한 처분이 없어서 제외대상이 아니다.
일부 사각지대도 있다. 일단 약사법에 근거해 식약처로부터 처분을 받았지만 같은 위반사건으로 보건복지부가 별도 처분을 하지 않았다면 배제대상이 아니다.
또 식약처 처분이 있고 나서 복지부 처분이 뒤따를 개연성이 높더라도 복지부 처분이 나오지 않은 시점에서는 조정신청을 할 수 있다.
통상 식약처 처분과 복지부 처분 사이에 상당한 시일이 소요되고 있는 점을 감안하면 페널티의 '사각지대'가 생기는 셈이다.
복지부 처분에 대해 법원이 제약사의 집행정지 신청을 인용해 해당 처분의 효력이 정지돼 있는 상태에서는 어떨까?
심사평가원 관계자는 "새로 바뀐 제도의 취지를 고려하면 배제하는 게 합당하다. 다만 이 부분은 구체적인 법리검토가 필요해 보인다"고 했다.
한편 새로 바뀐 제도는 약제급여평가위원회 심의사례를 통해 9월2일 이후 접수된 조정신청 약제부터 적용되고 있다. 심사평가원은 오는 12월 중 외부에 공개되는 내부규정을 개정해 개편내용을 반영할 예정이다.
