건보공단이 산정특례제도에 대해 궁금증이 있는 요양기관 및 환자들에게 시원하게 답했다.
건보공단은 최근 병원협회 등에 본인일부부담금 산정특례제도 등에 대한 질의응답을 공유했다.
먼저 전체 공통사항을 보면 등록신청시 개인정보제공동의 대리인의 범위는 미성년자는 부모, 정신질환자 또는 심신 미약자는 배우자나 성년인 직계존비속 등이 해당된다.
중증질환자 확진일은 담당의사가 중중질환 산정특례로 최종 판정한 날을 의미하며 최초 확진받은 요양기관에서 등록신청하지 못하고 전원기관에서 등록된 경우 최초 확진받은 '건강보험 산정특례 등록 신청서'를 확진일로부터 30일 이내에 제출시 소급적용된다.
산정특례의 적용범위는 1차적으로 건강보험 요양급여기준의 적용을 받는 진료건에 대해 적용가능하며 선별급여, 2-3인실 입원료, 입원식대 등 일부 항목은 제외되며 비급여 진료건은 산정특례 적용이 불가하다.
본인부담 면제 또는 경감 요건이 중복되는 환자는 면제 또는 낮은 본인부담률을 우선 적용된다.
A요양기관에서 중증질환 관련 진료 후 B기관으로 전원한 당일 확진된 경우 A기관의 진료비 중 확진 당일의 산정특례질환 관련 진료비는 특례대상으로 적용된다.
치료를 위한 입원(진단 목적만을 위한 입원 제외)기간 중에 확진되어 입원기간내(퇴원일 포함)에 등록 신청했다면, 확진일과 상관없이 입원기간 전체(입원기간 초일부터)에 대해 적용된다.
특히 특정기호 누락 등 착요 청구분의 경우 청구소멸시효기간인 3년 이내까지 정산이의신청 절차에 의거 처리된다.
산정특례 대상이 중증질환 관련 양방치료를 받다가 한방병원으로 전원해 한방진료를 받는 경우에도 경감된 본인부담률을 적용할 수 있다. 단 한의원에서 산정특례등록신청은 불가하다.
질환별 산정특례에 대한 질의응답도 함께 공유됐다.
암환자가 가정간호를 받을 경우 5년간 고시에서 정한 상병으로 가정간호를 받은 경우 산정특례 5% 대상이 된다. 5년이 지나면 원칙적으로 종료되며 다만 5년 종료시점에서 잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인되는 경우 새롭게 등록신청해 산정특례 적용을 받을 수 있다.
재등록시 신규 등록자와 동일한 5년이며 재발-전이여부 검사만을 정기적으로 추적검사는 특례에서 제외된다. 산정특례 3개월전 재신청 가능하다.
