일선 의료기관의 의약품 관련 부당청구는 실구입가 대신 상한가 청구, 저가약 비싼약으로 바꿔치기, 주사액 증량 청구, 법정 본인부담금 이외 별도 징수 등이 손꼽히는 유형이다.
보험당국은 매년 부당청구를 적발하기 위해 현지조사를 실시하는데, 여전히 근절되지 않고 있다.
이 같은 사실은 건강보험심사평가원이 최근 발간한 '의료급여 청구 부당사례 모음집'을 통해 확인됐다.
13일 모음집을 보면, 거짓청구 유형은 내원일수, 입원료, 검사, 주사료, 식대, 무자격자가 실시한 진료(약제비) 등을 속여서 청구하는 게 대표적이다. 비급여 대상 진료 후 의료급여비용 이중청구, 의료행위 중량청구 등도 있다.
부당청구 유형은 의료급여 절차규정 위반, 선택의료급여기관 이용절차규정 위반, 의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정기준 위반, 간호인력 확보수준에 따른 요양병원 입원료 차등제 산정기준 위반, 진찰료 산정기준 위반, 만성질환관리료 산정기준 위반, 입원환자 안전관리료 부당청구, 격리실 입원료 산정기준 위반, 외박수가 산정기준 위반, 영상진단료 산정기준 위반청구, 의약품비용 실구입가 위반청구, 의약품 대체청구, 의약품 증량청구 등을 들 수 있다.
본인부담금 과다징수는 수가모형 행위료 부당징수, 의약품 비용 과다징수, 수가고시 행위료 부당징수 등이 대표적이다.
의약품 관련 부당청구 사례를 보면, A병원은 하이페질정5밀리그램(도네페질염산염)(5mg/1정)/A을 642원에 구입하고, 상한금액을 80원으로 청구하는 등 의료급여비용을 부당하게 청구하다가 적발됐다.
B병원은 만성신장병(5기)(N185) 등의 상병으로 입원한 것으로 청구된 수급권자 진료사실을 확인했더니 실제로는 바스티아정10밀리그램(도네페질염산염)(2166원)을 처방·투약해 놓고, 청구 때는 도네페트정 10밀리그램(도네페질염산염)(2343원)을 투약한 것으로 바꿔서 의료급여비용을 부당하게 청구했다.
같은 환자에게 혈액투석 1회당 약제 디에취덱스액0.1%(10L)/B 4.6L를 사용하고도 청구 때는 6L를 사용한 것처럼 증량해서 비용을 챙기기도 했다.
C의원은 급성기관염(J041) 상병으로 내원한 것으로 청구한 수급권자에게 확인했더니 급여약제인 파세타주(프로파세타몰염산염)(1g/1병)/B와 중외엔에스주사액(염화나트륨)(2.25g/250mL)/B을 투여하고, 그 비용을 의료급여비용으로 청구하지 않았다. 대신 수급권자에게 법정 본인부담금 이외에 별도로 1만9000원을 징수했다.
