학대 발생 요양병원, 평가등급 조정·지원금 제외 검토

[심평원 종감 서면답변 = ③ 의료 질 평가·심평원 운영] 건강보험심사평가원이 노인학대가 발생한 요양병원의 적정성평가 등급을 조정하고 질 지원금 지급 대상에서 제외하는 방안을 검토한다. 암 적정성평가에서는 수술 후 90일 이내 사망률 지표의 도입 여부를 다시 살피고, 평가건수가 적어 등급을 받지 못한 의료기관의 정보 제공 기준도 개선할 계획이다.

기관 운영과 관련해서는 약제급여평가위원장 선출 방식을 위원 호선에서 원장 지명으로 변경한 배경을 설명했다. 진료심사평가위원 임용 시 과거 처벌·행정처분 이력의 확인 범위를 최근 5년에서 전체 기간으로 확대하는 등 윤리 검증도 강화했다.

3일 심평원이 최근 국회에 제출한 보건복지위원회 종합감사 서면답변을 보면, 김교흥·허종식·소병훈·서미화·권칠승 의원 등이 의료기관 평가의 신뢰성과 환자안전, 위원회 운영의 공정성 등을 질의했다.

김교흥 “학대 요양병원이 1등급”…평가·지원금 연계 검토

김교흥 의원은 노인학대가 발생한 요양병원이 적정성평가에서 1등급을 받고 지원금까지 받는 문제를 지적했다.

심평원은 노인학대 발생 의료기관의 평가등급 조정과 질 지원금 지급 제외 등 제도개선 방안을 복지부와 협의해 적극 검토하겠다고 밝혔다. 학대 발생 현황을 관계기관이 공유하는 등 공조 방안도 살필 계획이다.

김 의원은 의료질평가지원금을 받는 기관에서 의료사고가 발생하는 문제도 제기했다.

이에 심평원은 환자안전사고 보고자료를 의료질평가에 직접 반영하는 데는 현실적인 어려움이 있다고 답했다. 환자안전사고 보고·학습시스템은 처벌보다 자발적인 보고와 원인 분석, 재발 방지에 목적이 있고 보고자료도 비밀보장 원칙에 따라 운영된다는 설명이다.

대신 현재의 ‘환자안전관리체계 운영’ 지표를 검토해 의료기관이 사고 개선 활동을 적극 수행하도록 유도하는 방향으로 복지부·의료기관평가인증원과 지표 개선을 논의할 방침이다.

허종식, 암 수술 사망률 기준 변경 질의…90일 지표 재검토

허종식 의원은 암 적정성평가의 수술사망률 기준이 90일에서 30일로 변경된 영향과 두 기준의 공개 여부를 물었다.

심평원은 차기 평가계획 수립 시 수술 후 90일 이내 사망률 지표의 도입 여부를 검토하겠다고 답했다.

과거 연구에서는 관찰기간에 따라 사망률에 차이가 났다. 대장암은 수술 후 30일 이내 0.88%, 90일 이내 2.03%였고, 위암은 각각 0.54%와 1.45%, 간암은 0.82%와 1.98%였다. 이는 과거 진료자료를 분석한 연구 결과다.

심평원은 90일에서 30일로 기준을 변경할 당시 문헌고찰과 전문가 의견수렴을 거쳤다고 설명했다. 평가 결과 산출 후에는 30일·90일 사망률을 의료기관에 제공했다고 밝혔다.

향후 90일 지표를 도입하면 평가보고서를 통해 국민이 결과를 쉽게 비교할 수 있는 정보도 제공할 방침이다. 대장암·위암의 2주기 3차 평가계획은 내년 4분기 공개할 예정이다.

허 의원은 수술사망률과 재입원율 산출 시 최소 평가대상을 10건으로 정한 근거와 등급제외 기관의 정보 제공 방안도 질의했다.

심평원은 과거 수술사망률 평가에서 연간 수술 10건 미만 기관에는 통계적 의미를 부여하기 어렵다고 판단해 등급제외 기관으로 분류했다고 설명했다.

향후 암종별 특성과 수술량, 통계분석, 이해관계자 의견 등을 고려해 기준을 검토한다. 올해 11~12월 의견수렴을 시작으로 내년 2분기까지 개선방안 마련과 관계기관 협의를 진행하는 일정안을 제시했다.

대장암 평가 29곳 등급 변화…“주기 간 직접 비교 어려워”

허종식 의원은 암 적정성평가 2주기 개편 이후 병원별 점수·등급 변화와 다학제 진료 기준의 타당성도 물었다.

심평원에 따르면 대장암 1주기 7차와 2주기 1차 평가를 모두 받은 기관 중 등급이 달라진 곳은 29개 기관이었다. 상급종합병원 2곳, 종합병원 22곳, 병원 5곳이다.

다만 지표 구성이 크게 달라 두 평가의 종합점수를 직접 비교하기 어렵다고 설명했다.

공통 지표에서는 전문인력 구성 여부 점수가 72.0점에서 83.5점으로 높아졌고, 건당 평균 입원일수는 13.6일에서 12.5일로 줄었다. 수술 후 8주 이내 권고된 보조 항암화학요법 실시율은 97.4%에서 94.0%로 낮아졌다.

수술사망률은 1.16%에서 2.26%로 나타났지만, 관찰기간이 30일에서 90일로 달라 같은 기준의 증감으로 해석할 수 없다.

위암 다학제 진료의 만점 기준인 7.6%는 연간 청구자료와 기관별 진료비율 분포를 고려해 위원회에서 설정했다고 밝혔다.

평가대상을 전체 환자에서 암 병기 2~4기 환자로 조정해 2주기 1차 자료를 다시 분석한 결과, 다학제 진료비율은 22.5%에서 27.6%로 달라졌다.

2주기 2차 평가에서는 초기 평가라는 점을 고려해 목표치 7.6%를 유지한다. 3차 목표치는 2차 평가 결과를 산출한 뒤 내년 3분기에 설정할 예정이다.

허 의원이 요청한 환자의 병원 선택 정보 개선과 관련해서는 평가기준 변경 내용을 보고서와 홈페이지 등에 자세히 안내하고, 의료기관이 ‘1등급’을 홍보할 때 주요 결과도 함께 제시하는 방안을 검토하겠다고 답했다.

소병훈, 중환자실 개선 실적 질의…12월 평가 결과 공개

소병훈 의원은 2024년 중환자실 수가 개편 이후 전담전문의 확보와 적정성평가 결과가 어떻게 달라졌는지, 하위등급·등급하락 81개 기관의 개선 실적은 무엇인지 질의했다.

심평원은 2025년 실시한 5차 중환자실 적정성평가 결과를 올해 12월 공개할 예정이라고 밝혔다.

이번 평가에는 2024년 수가 개편 기준이 반영됐다. 전문의·간호사 1인당 지표는 기존 병상수 기준에서 환자수 기준으로 개선됐다.

결과가 나오면 4차 평가에서 하위등급을 받거나 등급이 하락한 81개 기관의 개선 여부와 반복 미흡기관을 파악할 계획이다.

해당 기관에는 평가 결과와 주요 개선사항을 안내하는 대면 질 향상 활동을 실시한다. 지원 이후 개선 성과는 6차 평가에서 확인할 예정이다.

전담전문의 부족 등 구조적인 문제가 확인되면 수가와 인력 지원제도 개선에 활용될 수 있도록 복지부와 협의하겠다고 밝혔다.

회송 이후 치료 지속, 청구자료만으로 판단 어려워

소병훈 의원은 상급종합병원 회송환자의 협력병원 이용과 재내원 현황, 실제 치료 지속 여부의 분석 가능성도 물었다.

심평원은 전문 회송 완결률 등의 지표로 진료 연계를 확인하고, 전문회송료가 발생한 환자의 90일 이내 동일 상급종합병원 재내원 현황을 분기별로 분석한다고 설명했다.

재의뢰된 환자가 실제 진료를 받기까지 걸리는 기간도 성과평가에 반영한다.

다만 계획된 추적진료인지, 예상하지 못한 상태 악화에 따른 재내원인지는 청구자료만으로 구분하기 어렵다고 밝혔다.

협력병원이 아닌 다른 의료기관의 이용 여부도 확인할 수 있지만, 회송에 따른 후속 진료인지 별개 사유의 진료인지 판단하는 데는 한계가 있다는 것이다.

심평원은 위탁연구와 전문가 논의를 통해 재내원 유형의 구분 기준을 검토하고, 치료 지속 여부를 평가하기 위한 성과지표 개선방향을 복지부와 협의할 계획이다.

서미화, 방사선·조영제 관리 주문…권칠승, 융복합제품 진입 질의

서미화 의원은 영상검사 적정성평가에서 방사선 선량과 조영제 투약 관리 항목을 강화할 필요성을 제기했다.

심평원은 올해 10~12월 진료분을 대상으로 하는 2차 영상검사 적정성평가에서 선량관리 프로그램 인정 범위를 질병관리청 국가 선량관리시스템까지 확대했다고 밝혔다. 1차 평가에서 해당 프로그램 사용률은 8.6%였다.

조영제 사용 전 환자평가와 동일 부위 재촬영률, 영상정보교류시스템 참여 여부 등도 평가 또는 모니터링한다.

서 의원이 질의한 시장 즉시진입 의료기술의 보상과 관련해서는 임상현장에서 축적된 근거를 바탕으로 안전성·유효성 평가를 거쳐 건강보험에 진입할 때 적정 수가로 평가받도록 추진하겠다고 답했다.

권칠승 의원은 약물과 의료기기가 결합된 융복합 의료제품도 식약처 허가 이전에 기존기술 여부 확인을 신청할 수 있도록 제도적 기반을 마련할 필요가 있다고 지적했다.

심평원은 허가 전에는 주작용에 따라 의약품과 의료기기 중 어느 유형으로 허가될지 확정되지 않아 기존 제도 적용 여부를 명확히 판단하기 어렵다고 설명했다. 제도적 기반 마련 필요성은 복지부·식약처·한국보건의료연구원 등과 기술적 특성과 법령 취지를 종합적으로 검토해야 한다고 밝혔다.

허종식, 위원회 독립성 질의…약평위원장 원장 지명으로 변경

허종식 의원은 전문위원회 운영의 독립성과 약제급여평가위원장 선출 방식 변경 경위를 질의했다.

약평위원장 선출 방식은 지난해 7월 운영규정 개정으로 위원 호선에서 원장 지명으로 바뀌었다.

심평원은 다양한 분야 전문가가 참여하는 위원 풀 구조에서 모든 위원이 한자리에 모여 별도 선출 절차를 진행하기 어려웠다고 설명했다. 운영 효율성과 신속성을 확보하기 위한 개정이라는 입장이다.

개정 규정에는 의사협회·병원협회·약사회·병원약사회·한의사협회의 추천 전문가를 각각 2명에서 1명으로 조정하고, 소위원회 구성과 소위원장 지정 권한을 원장에게 두는 내용도 포함됐다.

심평원은 위원회 운영의 독립성과 공정성을 유지하기 위해 관련 법령과 규정을 준수하겠다고 밝혔다.

심사위원 윤리 검증 강화…내년 1월 조직개편 추진

허종식 의원은 허위진단서 발급 벌금형 이력이 있는 진료심사평가위원의 임용 당시 검증 절차와 이후 개선사항도 물었다.

심평원은 기존에 최근 5년 이내 행정처분과 처벌 이력 등을 확인하는 확인서를 받았지만, 국감 지적 이후 과거 이력의 사전진단 범위를 전체 기간으로 확대했다고 밝혔다.

근로계약서의 해임 근거를 보강하고, 임용 이후 과거 문제 등으로 사회적 물의를 일으키면 직위해제나 징계 등 인사조치를 할 수 있도록 서약서도 받았다.

면접에는 과거 이력과 뉴스 등 참고자료, 윤리 질문지를 활용한다. 내·외부 전문가로 구성한 직무윤리 검증위원회를 신설해 최종 합격자의 윤리 검증 단계도 추가했다.

허 의원이 질의한 조직·인력 운영 쇄신에 대해서는 전 부서를 대상으로 업무 조정과 효율화 필요성을 점검하고, 협의와 검토를 거쳐 내년 1월 시행할 조직개편안을 마련하겠다고 밝혔다.

김교흥 의원이 주문한 보건의료데이터 개방과 사후통제 강화에 대해서는 접속·로그기록 관리, 가명처리, 자료 반입·반출 관리, 위반 기업 이용 제한 등의 안전장치를 운영하고 있다고 설명했다. 산업계 추가 의견수렴 등을 통해 의료영상데이터 활용 활성화도 추진할 방침이다.