요양병원 간병 급여화 내년 상반기 시범사업…독감 주사 가격 공개 검토

[심평원 종감 서면답변 = ② 환자 부담·수가·진료비 관리] 건강보험심사평가원이 내년 상반기 요양병원 간병서비스 급여화 시범사업을 추진할 계획이라고 밝혔다. 오는 2030년까지 약 500개 요양병원, 중증환자 약 8만8000명을 대상으로 단계적으로 간병서비스를 제공하는 방안을 연구 중이며, 본인부담률 등 구체적인 기준은 연구와 의견수렴을 거쳐 결정할 예정이다.

환자 부담이 큰 독감 항바이러스 주사제는 내년도 비급여 진료비용 공개 항목에 포함하는 방안을 검토한다. 고위험 제왕절개 분만에 대한 추가 보상과 CT·MRI 중복촬영을 줄이기 위한 수가 개선도 추진한다.

3일 심평원이 최근 국회에 제출한 보건복지위원회 종합감사 서면답변을 보면, 허종식·이소희·박지원·이달희·서미화·김윤·한지아·조배숙 의원 등의 질의에 대해 이 같은 계획과 검토 입장을 제시했다.

허종식 의원에 간병 급여화 계획…올해 말 세부계획 마련

심평원은 허종식 의원의 건강보험혁신센터 성과와 과제 관련 질의에 대한 답변에서 올해 11~12월 세부계획을 마련하고 내년 상반기 간병서비스 급여화 시범사업을 추진할 예정이라고 밝혔다.

현재 진행 중인 연구는 요양병원의 의료이용 행태와 간병 현황을 분석하고, 의료기능 강화 및 간병 급여 적용·관리 방안을 마련하는 내용이다.

질 높은 의료·간병서비스 제공이 가능하고 불필요한 비급여를 제공하지 않는 기관을 선정하는 방향으로 검토하고 있다. 의료·간병 필요도가 높은 중증환자를 중심으로 2030년까지 약 500개 기관, 약 8만8000명에게 단계적으로 서비스를 제공하는 방안이다.

본인부담률은 일반 대상자 30% 내외, 차상위계층 20% 적용을 검토하고 있다. 다만 이해관계자 의견과 간병수가 수준, 소요재정 등을 고려해 최종 결정할 예정이다.

간병서비스의 질을 확보하기 위해 병원의 간병인 직접고용을 권장하고, 근로기준법 준수를 통한 처우 개선과 교육·관리감독 체계도 도입할 방침이다.

이달희, 고위험 제왕절개 보상 질의…가산 60만~70만원 검토

이달희 의원은 대한마취통증의학회 등 전문가 단체의 제왕절개 포괄수가제 개선 건의와 고위험 산모의 안전을 위한 보상체계 보완 계획을 물었다.

심평원은 약 60만~70만원의 고위험분만 가산 포괄수가 신설 등을 검토하고 있다고 답했다.

주요 검토안에는 임신·분만 수술 및 처치의 상대가치점수 20% 인상분 반영, 심야 분만 병·의원 마취 가산 150% 반영, 분만 동반 마취 가산 50% 신설분 반영 등이 포함됐다.

오후 10시부터 다음 날 오전 6시까지 심야 분만의 포괄수가 가산 수준을 높이고, 분만 안전수가와 고위험 분만 마취 안전수가를 별도 보상하는 방안도 검토한다.

다만 학회가 요청한 비침습적 심박출량 감시용 커프의 별도 산정은 어렵다고 판단했다. 유사 치료재료가 기존 포괄수가에 포함돼 있고, 지속적인 감시가 필요한 환자에게는 현재 별도 산정이 가능한 침습적 동맥압 측정이 적합하다는 전문가 의견 등을 고려했다는 설명이다.

이소희, 독감 검사·주사 부담 질의…검사비 최대 20배

이소희 의원은 독감 신속항원검사의 선별급여 조기 재평가와 비급여 가격 분포, 항바이러스 주사제 투여 실태 등을 질의했다.

심평원이 제출한 올해 9월 공개 기준 자료에서 인플루엔자 A·B 바이러스 항원검사의 비급여 가격은 평균 2만7455원, 중앙값 3만원이었다. 최저 5000원, 최고 10만원으로 최대 20배 차이가 났다.

의료기관 종별 평균은 상급종합병원 4만8938원, 종합병원 3만4063원, 병원 2만8137원, 의원 2만7311원 등이었다. 지역별 평균은 서울 2만8575원, 경기 2만8501원, 대구 2만8302원, 전남 2만4354원 등으로 집계됐다.

심평원은 2019년 당시 제시된 8000~1만3000원은 판매업체의 진단키트 공급가격이고, 비급여 검사비는 의료기관이 환자에게 받는 가격이라고 구분했다. 가격의 적정성은 진료 여건과 가격 형성에 영향을 미치는 다양한 요인을 종합적으로 고려해야 한다고 밝혔다.

독감 신속항원검사는 2024년 적합성평가에서 응급실·중환자실 시행에 한해 선별급여 본인부담률 50%를 유지하기로 결정됐다.

통상 평가주기는 5년이지만 신속한 평가가 필요하면 적합성평가위원회 결정으로 달리 정할 수 있다. 심평원은 조기 재평가 여부를 보건의료 환경 변화와 기존 평가 결과, 새롭게 축적된 근거 등을 고려해 위원회에서 추후 논의하겠다고 답했다.

페라미플루주 등 페라미비르 성분의 독감 항바이러스 주사제는 현재 비급여이며, 비급여 보고자료 대상 항목에도 포함돼 있지 않다.

다만 올해 대국민 설문조사에서 가격 공개 요구가 확인돼 2027년 비급여 진료비용 공개 항목에 포함하는 방안을 검토 중이다. 관련 고시 개정은 복지부와 협의할 계획이다.

박지원, 행위료 포함 약값 이중 부담 지적…“판단 후 조사·환수”

박지원 의원은 의료행위료에 비용이 포함돼 있는데도 미등재 비급여 의약품 명목으로 환자에게 비용을 추가 부담시킨 사례의 환수 방안을 질의했다.

심평원은 부당청구 해당 여부를 판단하기 위해 관련 의약단체와 유관기관의 의견수렴 및 논의가 필요하다고 밝혔다. 판단 결과에 따라 현지조사를 실시하고 환수가 필요하면 조치하겠다는 입장이다.

올해 3월부터 진행 중인 ‘치료재료 성격의 산정불가 및 비급여 의약품 공급 규모 분석과 개선 방안 마련 연구’는 보고서 초안을 마련한 상태다. 추가 개선방안과 의견수렴을 거쳐 연내 제도개선안을 도출할 예정이다.

박 의원이 요청한 홈페이지 정보 제공 개선에도 공감했다. 급여이력정보 서비스에서 조회되지 않는 미등재 비급여 의약품의 정보 제공 방식을 개선할 방침이다.

카티젤겔 관련 과거 약제급여평가위원회 결과도 제출했다. 2011년 1월 보고 내용에 따르면, 2010년 1월 비급여 전환 후 공급단가는 264원에서 397원으로 50.4% 올랐고 공급수량은 480% 증가했다.

진료비 환불 결정 뒤에도 미지급…폐업·공제 불가가 원인

박지원 의원은 진료비 확인 신청 과정에서 의료기관이 자료 제출을 거부하는 사례와 환불 결정 이후 실제 지급 여부도 물었다.

심평원은 자료를 두 차례 요청하고 유선으로 독촉한 뒤에도 제출하지 않으면 신청금액의 전부 또는 일부를 과다본인부담금으로 판단해 환불 처리할 수 있다고 설명했다. 자료 제출기한은 1차 10일, 2차 7일 이내다.

그러나 자료 제출을 최종 거부한 58건 중 환불 결정이 실제 지급으로 이어지지 못한 사례도 있었다.

B의원 관련 2022년 34건 4312만원, 2023년 11건 1307만원, 2025년 1건 200만원 등이 미지급으로 제시됐다.

미지급 사유는 의료기관 폐업이나 건강보험 청구금액이 없어 공제 지급이 불가능한 경우 등이었다. 심평원은 반복적으로 자료 제출을 거부하는 기관에 대한 현장방문 등 업무절차를 개선하겠다고 밝혔다.

서미화, 영상검사 안전 보상 요구…김윤, 원가자료 연계 주문

서미화 의원은 CT·MRI 수가 조정과 함께 재촬영 감소 등 환자안전을 위한 적정 보상을 검토해야 한다고 주문했다.

심평원은 근골격계 등 MRI 외부병원 필름판독료를 소정점수의 30%에서 50% 수준으로 개선하고, CT 재촬영 급여기준은 의료계 의견수렴을 통해 개선방안을 마련 중이라고 밝혔다.

근골격계 등 MRI에는 장비 해상도와 품질 적합도에 따른 차등수가를 적용했다. 향후 특수의료장비 관련 규칙 개정 등과 연계해 CT의 품질에 따른 보상방안도 검토할 예정이다.

김윤 의원은 의료행위별 실제 인력 투입량과 비용을 정확히 산정할 수 있도록 원가조사체계를 강화하고, 건보공단과 심평원의 분석 결과를 연계·검증해야 한다고 지적했다.

심평원은 상대가치 진료비용 자료와 건보공단의 의료비용 분석자료를 연계·검증할 필요성을 인정했다.

두 자료의 비교 가능성을 확인하고 세부 항목의 차이, 특정 영역의 과대·과소 산정 여부를 검증하는 방안을 마련한다는 계획이다. 건보공단과 안정적인 자료 공유 방안도 검토한다.

한지아, 첩약 청구 검증 요구…101곳·43억9000만원 확인

한지아 의원은 자동차보험 첩약의 사전 대량조제 여부와 심사의 적정성, 부당청구 관리체계를 질의했다.

심평원은 최근 5년간 현지확인심사를 통해 101개 기관에서 첩약 관련 부당청구 43억9000만원을 확인했다고 밝혔다.

이 가운데 사전조제는 41개 기관, 약 16억8000만원이며 일괄조제는 59개 기관, 약 27억1000만원이다. 전체 집계에는 기타 사유도 포함돼 있다. 해당 금액은 정산 및 심사조정을 완료했다.

지난해 12월부터 올해 9월까지는 첩약 청구기관의 약 7%인 711개 기관을 집중심사했다. 올해 11월에는 환자별 개별 처방·조제 여부의 판단기준을 구체화한 심사지침을 마련할 예정이다.

다만 청구명세서만으로 사전조제 여부를 확인하기 어렵고, 현지확인에도 실질적인 조사권이 없어 한계가 있다고 설명했다. 향후 국토교통부와 협력해 첩약 기획 합동점검 등을 추진할 방침이다.

서미화·조배숙 의원은 첩약·약침술의 경상환자 범주와 무균·멸균 약침액 인정기준을 문제 삼았다.

심평원은 청구명세서에 상해등급이 없어 질병분류코드에 따른 상병을 기준으로 심사하며, 경상상병 범주를 상해등급 12~14급을 벗어나지 않는 범위에서 운영한다고 답했다.

약침액에 대해서는 안전성을 고려해 공신력 있는 기관에서 무균·멸균이 객관적으로 인정된 공동이용탕전실 생산 제품에 심사 적용하고 있다는 입장을 유지했다.