“환자 약값 부담 얼마나”…중증 호산구성 천식, 산정특례 심사대에

중증 호산구성 천식의 산정특례 지정 여부를 심의 중인 국민건강보험공단이 생물학적제제 사용에 따른 환자 부담을 분석하고 있다. 올해 신설된 전용 질병코드와 천식 관련 22개 코드의 진료비·약제 사용 수준을 함께 비교해 실제 의료비 부담을 평가한다는 방침이다.

중증난치질환 산정특례 지정기준의 형평성과 합리성을 높이기 위한 연구도 연말까지 진행한다. 다만 연간 급여 본인일부부담금 100만원 이상이라는 세부기준을 마련한 2022년 9월 이후, 이 기준에 미달하면서 예외적으로 지정된 질환은 없었다.

뉴스더보이스가 국민건강보험공단이 최근 국회 보건복지위원회에 제출한 종합감사 서면답변을 확인한 결과다. 공단은 질병코드 오류 점검, 공적 비대면진료 시스템 구축, 의료기관 환수금 징수, 검진 사후관리, 본인부담상한액 초과금 지급, 양압기 급여 및 수가협상 제도 등에 대한 입장도 밝혔다.

중증 호산구성 천식, 생물학적제제 사용 환자 부담 분석

3일 답변자료를 보면, 서영석 의원은 다른 질병코드로 청구된 비용에서 중증 호산구성 천식 환자의 의료비를 어떤 방식으로 산출할 것인지 물었다.

공단은 중증 호산구성 천식 상병코드인 ‘J82.12’가 올해 1월 1일 신설됨에 따라 해당 코드의 진료비와 생물학적제제 4종의 급여비 현황을 평가하고 있다고 답했다. 분석 항목은 실제 진료받은 환자 수, 공단부담금과 본인부담금을 합한 총급여비, 1인당 본인부담금 등이다.

대상 약제는 싱케어주, 누칼라주, 파센라프리필드주, 듀피젠트다. 공단은 싱케어주·누칼라주는 2023년 11월, 파센라프리필드주는 2024년 7월, 듀피젠트는 올해 1월 급여 적용된 것으로 제시했다.

전용 코드만으로 평가하지는 않는다. 만성 폐색성 천식, 알레르기성·비알레르기성 천식, 혼합형 천식, 천식지속상태, 기타 폐호산구증가 등 천식 관련 22개 상병코드의 진료비와 생물학적제제 급여비를 함께 분석한다. 이를 중증 호산구성 천식 코드의 약제 사용 수준·빈도 등과 비교해 평가에 활용할 계획이다.

연간 본인부담 100만원 기준…세부규정 마련 후 예외 지정 없어

연간 급여 본인일부부담금이 100만원 미만인 질환의 예외적 지정 여부에 대해서는 중증 아토피성 피부염 사례를 설명했다.

공단에 따르면 중증 아토피성 피부염은 지정 당시 중증 질환을 구분할 단독 상병코드가 없어 관련 8개 진단코드의 연도별 본인부담 수준과 듀피젠트 사용 환자의 급여비 부담 등을 종합적으로 평가했다. 중증 아토피성 피부염 단독 코드는 2021년 1월 신설됐다.

당시 아토피성 피부염 환자의 본인부담 수준은 2019년 3만1000원, 2020년 2만3000원이었다. 반면 2020년 듀피젠트 사용 환자의 본인부담 수준은 약 245만원이었다.

다만 공단은 2022년 9월 산정특례위원회를 거쳐 ‘사회경제적 부담’의 기준을 연간 본인일부부담금 100만원 이상으로 규정하고, 의료비 산출이 어려운 경우 등에 대한 예외 조항을 마련했다고 밝혔다. 이 세부규정 마련 이후 본인부담금이 100만원 미만이면서 예외적으로 중증난치질환으로 지정된 질환은 없었다.

천식·1형 당뇨병 미지정…IgA 신장병증·중증 COPD 검토 중

서 의원은 최근 10년간 중증난치질환 산정특례로 지정된 사례가 중증 보통건선, 중증 약물난치성 뇌전증, 중증 아토피성 피부염 등 3개 질환이라며 신청 질환과 미지정 사유도 요구했다.

공단이 제시한 신청 현황을 보면, 2020년 4월 신청된 중증 기타 알레르기천식과 중증 기타 비알레르기천식은 중증도 세분화가 필요하고 급여비 부담이 높지 않다는 이유로 미지정됐다. 2019년 기준 환자 수와 본인부담 수준은 각각 1만5053명·10만원, 2537명·16만원이었다.

2020년 10월 신청된 단장증후군은 상병코드 신설 후 재요청하도록 했다. 다만 단장증후군 중 선천성 기능성 단장증후군은 올해 1월 극희귀질환으로 지정됐다.

2022년 3월 신청된 1형 당뇨병은 급여비 부담이 높지 않다는 이유로 미지정됐다. 공단이 제시한 2021년 환자 수는 7만2955명, 본인부담 수준은 29만원이었다.

2025년 8월 신청된 IgA 신장병증은 검토 중이다. 다른 질환과 상병코드 ‘N02’를 공유하고 있어 정확한 유병인구와 의료비 부담 평가를 위해 단독 코드 신설이 필요하다는 설명이다. 해당 공유 코드의 본인부담 수준은 2025년 21만원, 올해 8월 기준 16만원으로 제시됐다.

2025년 9월 신청된 중증 만성폐쇄성폐질환도 검토 중이다. 공단은 해당 코드의 본인부담금이 2025년 33만원, 올해 9월 기준 28만원으로 높지 않다면서도, 듀피젠트 급여화 이후 진료실적이 누적된 시점에 재검토할 필요가 있다고 밝혔다.

올해 1월 신청된 중증 호산구성 천식은 급여비와 생물학적제제 사용에 따른 의료비 부담을 분석하며 심의 중이다.

지정기준 개선 연구 연말까지…66만명 자료 구축

공단 건강보험연구원은 올해 7~12월 중증난치질환 산정특례 지정기준 개선방안 연구를 수행하고 있다.

관련 법령·고시와 국내외 문헌을 조사했고, 건강보험 빅데이터를 활용해 2021~2025년 대상자 자료를 구축했다. 2025년 기준 분석 대상은 66만1878명이며, 인구학적 특성, 질병 특성, 의료비, 의료이용 등을 살필 예정이다.

해외사례로는 프랑스·일본·대만 등을 검토하고 있다. 프랑스의 장기고액질병제도는 최소 6개월 이상 지속적인 치료가 필요한지와 예상 연간 의료비 수준 등을 검토하는 사례로 제시됐다.

공단은 연구결과가 도출되면 산정특례 담당 실무부서와 공유하겠다고 밝혔다. 다른 질환의 지정 심사에 어떤 방식으로 반영할지에 대한 구체적인 방안은 제시하지 않았다.

질병코드 오류 점검체계, 내년 관계기관 협의 거쳐 추진

잘못된 질병코드 청구에 대한 점검 방안도 마련한다.

공단은 심평원이 신설 질병코드와 질병명 등 정보를 요양기관에 안내하고, 구 코드 사용이나 상병분류기호 기재오류 등에 대해서는 심사 과정에서 반송 또는 불능 처리하고 있다고 설명했다. 불완전 입력, 중복 사용, 주·부상병코드 간 불일치 등 코드 오기재율도 분석하고 있다.

다만 실제 질환과 청구 코드의 불일치를 확인하려면 진단내용과 진료기록을 종합적으로 검토해야 하는 만큼 신중한 접근이 필요하다고 밝혔다.

내년에는 복지부·심평원과 협의해 기존 모니터링 체계를 확인하고, 청구 오류 패턴 분석과 점검기준 마련, 전문가 자문을 거쳐 점검체계를 운영하겠다는 계획이다.

공적 비대면진료 시스템, 총예산 내년 확보 추진

남인순 의원의 공적 비대면진료 플랫폼 예산 질의에 대해서는 비대면진료 지원 및 전자처방전 전달시스템 구축을 위한 업무재설계·정보화전략계획(BPR/ISP)을 추진하고 있다고 답했다.

현재 일정은 내년 시스템 구축을 거쳐 2028년 1월 대국민 서비스를 개시하는 것이다.

정부 위탁예산안에 반영된 금액은 2개년도 사업 중 1차년도인 2027년 41억2000만원이다. 공단은 복지부·기획예산처의 협조를 받아 당초 총예산 112억3000만원이 내년에 배정되도록 추진하겠다고 밝혔다.

예산이 배정되면 일정을 최대한 앞당겨 시스템을 구축하고 대국민 서비스를 개시할 방침이다.

의료기관 환수금, 고액 미징수 기관 집중관리

박지원 의원이 요구한 의료기관 환수금 징수 강화 대책에 대해서는 심평원의 요양기관 현황이 공단에 실시간 연계되고 있다고 설명했다.

운영 중인 요양기관은 지급할 요양급여비용에서 환수금을 상계하는 것이 원칙이다. 폐업 시에도 지급할 급여비가 남아 있으면 상계하고, 폐업 신고 기관은 현금고지 전환 대상으로 자동 발췌하도록 전산 관리한다.

전체 미징수액의 82.8%를 차지하는 상위 100건 중 운영 중인 기관 54건은 상계하고 있다. 폐업 등으로 현금고지로 전환된 46건은 고지와 납부 독려 후 체납처분을 진행한다. 국세청 자료 연계 등을 통해 골프회원권·콘도회원권 등 무체재산권 보유자에 대한 강제징수도 강화할 계획이다.

시효 완성·결손처분 금액의 97.2%가 폐업기관에 집중된 데 대해서는 폐업 이후 압류할 재산이 없는 것이 주된 사유라고 답했다.

결손처분 이후 재산이 추가 확인되면 결손처분을 취소하고 강제징수를 진행한다. 2023년부터 올해 10월 29일까지 결손취소 규모는 205건, 5억3400만원이다. 공단은 내년 징수계획에 중점징수 기간을 반영해 고액 미징수 기관 관리를 강화할 방침이다.

반복 미흡 검진기관 77곳, 39곳 개선·38곳 자진 퇴출

소병훈 의원의 건강검진기관 평가 질의에 대해서는 3·4주기 연속 미흡 판정을 받은 77곳 중 39곳이 5주기 평가에서 개선됐고, 38곳은 폐업 등으로 자진 퇴출했다고 밝혔다. 해당 기관들에서 추가 미흡기관은 발생하지 않았다는 설명이다.

3·4주기 반복 미흡에 따른 처분 현황은 업무정지 3개월 55곳, 1.5개월 21곳이며 1곳은 진행 중이다.

공단은 지자체에 위반사항과 평가 증빙자료를 통보하고, 공단·보건소 정보시스템을 통해 처분 결과와 업무정지 기간 등을 회신받아 사후관리에 활용한다.

내시경·영상화질 등 미흡 분야별로 방문 자문과 실습교육을 실시하고, 국립암센터·전문학회 의견을 수렴해 사후관리 방안을 복지부와 논의할 계획이다.

유방암 판정유보율 낮추고, 대장암 분변검사는 정량법 전환 추진

유방암 검진은 2024년 기준 판정유보율이 50%를 넘는 기관 100곳을 선정해 현장 확인과 자율 시정을 실시했다.

주요 원인은 치밀유방과 비대칭 음영이었다. 정도관리 강화, 위탁기관 협력, 판정기준 재정립 등의 조치 이후 해당 기관의 평균 판정유보율은 66.8%에서 42.7%로 24.1%포인트 낮아졌다.

대장암 분변잠혈검사는 양성률이 높은 기관을 분석·점검한 결과 정량법보다 정성법을 주로 사용하는 기관 비율이 높았고, 일부 진단키트의 품질 문제도 확인됐다. 공단은 키트 변경과 정도관리 강화를 권고했으며, 학회·유관기관과 논의해 정량법으로 시행하도록 제도 개선을 추진하고 있다.

현장지원 후에도 개선되지 않는 기관은 현지확인 대상으로 집중관리한다. 법령 기준 미달이나 중대한 부정·부실 검진이 확인되면 지정취소, 업무정지, 검진비용 환수 등의 조치를 하겠다고 밝혔다.

허종식 의원이 요구한 국가암검진 사후관리와 관련해서는 내년부터 연속 미수검자 집중관리를 시작한다. 전산 개선은 내년 상반기 완료를 목표로 하되, 내년 1월 관리계획을 수립해 지체 없이 관리를 시작할 방침이다. 대장암검진을 3회 연속 받지 않은 장애인 등을 우선 대상으로 고려한다.

암 의심 판정 후 후속진료를 받지 않은 사유에 대해서는 파악된 자료가 없다고 밝혔다. 복지부와 사유 조사 추진을 검토하는 한편, 검진 후 3개월 이내 후속진료 미이행자에게 알림톡을 보내고 이행 여부를 모니터링할 계획이다.

이동이 어려운 1인 가구·장애인에게는 차량 이동, 검진 동행, 수어통역 등을 지원한다. 장애인 검진 시 검진기관에 지급하는 안전·편의 관리비 8만3830원은 내년 인상을 추진한다. 후속진료 미이행자에 대해서도 안내·진료확인·재안내·환류와 비용·이동 지원을 포함한 사후관리 방안을 마련할 예정이다.

상한액 초과금 장기 미지급 33만8045건…자동지급 확대 모색

본인부담상한액 초과금은 2021~2025년 지급결정 건 중 올해 10월 7일 기준 장기 미지급이 33만8045건으로 집계됐다.

이 중 계좌정보 미확보와 신청절차 미이행이 함께 해당하는 사례는 32만9262건으로 97.4%였다. 주소·연락처 확인 곤란까지 겹친 사례는 8783건, 2.6%였다.

세부적으로는 사망 관련 12만3087건, 의료급여 관련 1만1130건, 상속포기 1155건 등이었고, 사유가 확인되지 않은 경우도 19만2960건이었다.

별도로 올해 9월 9일 기준 지급 현황을 보면, 2021~2025년 지급대상 1214만8187건, 11조8216억8800만원 중 1173만9623건, 11조4660억원이 지급됐다. 건수 기준 지급률은 96.64%, 금액 기준은 96.99%다.

공단은 소멸시효가 임박한 건을 별도로 발췌해 사유를 확인하고 11~12월 집중관리한다. 우편·문자·전화 안내와 함께 사망·출국·거주불명 등 사유별 맞춤형 안내를 강화할 방침이다.

사전 등록 계좌로 별도 신청 없이 지급하는 ‘지급동의계좌’ 신청률은 2023년 46.5%, 2024년 50.8%, 2025년 58%로 높아졌다. 공단은 자동지급 확대를 위한 ‘건강복지계좌’ 도입과 시효 연장 방안 등을 모색하고, 법 개정이 필요한 사항은 복지부에 건의하겠다고 밝혔다.

양압기 장기대여, 구매지원·기기 연한별 차등수가 검토

양압기는 장기대여 시 기기 구매가격을 초과하는 문제를 고려해 구매지원 전환을 검토한다.

공단이 제시한 자동형 양압기의 월 대여료는 8만9000원으로, 23개월이면 약 205만원에 이른다. 약 200만원인 구매가격을 넘어서는 수준이다. 미국은 13개월 이상 대여 후 기기가 환자에게 귀속되는 사례로 제시됐다.

공단은 내년 양압기 요양비 제도개선 연구를 추진하고, 구매지원 급여기준과 기기 연한에 따른 차등 대여수가를 검토할 계획이다. 전문가 의견을 수렴해 도입 방안을 마련한 뒤 재정 시뮬레이션을 실시한다.

이소희 의원이 질의한 양압기 임대 환자 알선 수수료 관련 공정위 의결에 대해서는 통보 절차가 없어 인지가 어려웠으며, 요양비 관련 별도 조치나 해당 6개 의료기관의 지급 규모 점검을 하지 않았다고 답했다.

임대업소 대표자·임원·주주와 처방 의료기관 관계자 또는 친인척 사이의 이해관계를 확인하는 절차도 현재 없다고 밝혔다. 공단은 이해관계 조사 필요성과 다른 급여 항목의 적용 여부 등을 검토하고, 공급·유통 과정의 불법 문제는 관계부처와 함께 살필 계획이다.

고위험군 독감 진단검사 급여화, 이달 말 재정추계 제출

고위험군 독감 진단검사 급여화에 대해서는 합리적인 가정을 검토한 뒤 11월 말까지 연간 재정 소요액을 제출하겠다고 밝혔다. 질의에서 제시한 고위험군은 9세 이하, 65세 이상, 임신부, 기저질환자다.

공단이 제출한 독감 항바이러스제 급여 실적은 2023년 247만건·361억원, 2024년 105만건·153억원, 2025년 169만건·240억원이었다. 해당 수치는 오셀타미비르 성분의 경구약 기준이며, 의료급여와 비급여는 제외됐다.

독감 진료비·환자 수·입내원일수는 2023~2025년 주상병코드 J09~J11을 기준으로 연령별·의료기관 종별로 제출했다. 다만 진단이 확정되기 전 부여된 일차 진단명에 따른 청구내역이 포함될 수 있어 최종 확정 질환과 다를 수 있다고 설명했다.

수가 산정 새 모형 개발…별도 중재기구는 “검토한 바 없어”

한지아 의원의 수가협상 제도 개선 질의에 대해서는 현행 SGR 모형이 물가·임금 등 비용 상승과 진료환경 변화를 충분히 반영하는 데 한계가 있다는 지적을 소개했다.

공단은 이를 보완하고 거시경제 여건과 건강보험 재정 상황을 반영하기 위해 새로운 환산지수 산정모형인 ‘균형조정가격결정모형’을 개발하고 있다. 유형별 진료비 증가율과 의료이용·공급 특성을 분석하고, 유형 간 차이를 합리적으로 설명할 배분모형 연구도 추진할 예정이다.

유형별 적정 수가를 먼저 협상한 뒤 전체 추가재정 규모인 밴딩을 정하는 상향식 전환 요구에는 현행 제도 취지와 개선 필요성, 현장 의견 등을 고려해 검토하겠다고 답했다. 협상 자료의 공개 범위와 시기도 검토해 정보 제공을 강화할 방침이다.

재정운영위원회에 공급자단체 참여를 보장하는 방안은 가입자 대표성과 위원회 역할에 관련된 사안으로 법률 개정 등 신중한 검토가 필요하다고 밝혔다.

최근 5년 계약연도 기준 협상 결렬 현황을 보면, 2023년에는 의원·한의, 2024년에는 의원·약국, 2025년에는 병원·의원, 2027년에는 의원 유형이 결렬됐다. 2026년 계약은 모든 유형이 타결됐다.

2025년 병원 유형은 공단 제시 인상률 1.7%에 대해 건정심이 1.6%를, 의원 유형은 공단 제시 2.1%에 대해 1.9%를 의결했다. 2027년 의원 유형은 총인상률이 공단 제시와 건정심 의결 모두 1.6%였지만, 환산지수·상대가치 구성은 각각 1.1%·0.5%에서 0.9%·0.7%로 달라졌다.

협상 결렬 시에는 현행법에 따라 복지부 장관이 건정심 심의·의결을 거쳐 요양급여비용을 정한다. 공단은 독립적·중립적인 별도 중재기구 마련은 검토한 바 없다고 밝혔다.