“건보 환급금 나온다”며 미룬 실손보험금…제때 받게 법 바꾼다

건강보험 본인부담상한제 환급금과 실손의료보험금 사이에서 발생하는 지급 문제를 해결하기 위한 법안 2건이 발의됐다. 본인부담상한액이 확정된 뒤 보험회사가 실손보험금을 사후정산하도록 하거나, 이미 받은 보험금을 제외하고 상한제 환급금을 지급하도록 하는 방안이다.

더불어민주당 박용갑 의원과 이인영 의원은 23일 이 같은 내용을 담은 국민건강보험법 일부개정법률안을 각각 대표발의했다. 두 법안은 본인부담상한제와 실손보험의 지급 구조를 정비한다는 공통점이 있지만, 정산 방식과 지급 순서에 대한 접근은 다르다.

상한액 확정 뒤 실손보험금 정산 근거 신설

박용갑 의원안은 국민건강보험공단이 본인부담상한액을 확정하면 보험회사가 이를 확인하고 실손의료보험금을 사후정산할 수 있도록 하는 데 초점을 맞췄다.

현행 실손의료보험 표준약관은 본인부담상한액을 초과해 공단에서 환급받을 수 있는 금액을 보험금 지급 대상에서 제외하고 있다. 같은 의료비에 대해 건강보험 환급금과 실손보험금이 이중으로 지급되는 것을 막기 위한 취지다.

문제는 두 제도의 지급 시점에 차이가 있다는 점이다. 실손보험금은 진료받은 시점에 청구하지만, 본인부담상한액은 진료받은 해의 다음 해에 확정된다. 이에 보험회사가 보험금을 지급할 때 가입자의 상한액을 추정하면서 보험금이 실제 지급해야 할 금액보다 적거나 많아지는 문제가 발생한다는 게 발의 취지다.

개정안은 제44조의2를 신설해 상한액 확정 후 사후정산 근거를 마련하도록 했다. 추정에 따른 과소 지급과 이중지급 문제를 함께 해소하겠다는 것이다.

받은 보험금은 환급금서 제외…지급 중단 문제 개선

이인영 의원안은 본인부담상한제 환급금이 발생하기 전까지 보험회사가 실손보험금 지급을 중지하는 사례를 개선하려는 내용이다.

현행 재난적 의료비 제도는 보험회사 등으로부터 받은 보험금 등을 제외하고 지원금을 지급한다. 반면 건강보험 본인부담상한제에는 이러한 규정이 없다는 점에 주목했다.

이 의원은 제안이유에서 실손보험 가입자들이 보험금을 제때 받지 못하고, 본인부담상한제 환급을 이유로 실손보험의 보장범위가 축소된다는 문제를 제기하고 있다고 설명했다.

개정안은 제44조를 개정해 재난적 의료비 제도처럼 보험회사 등에서 받은 보험금 등을 제외하고 본인부담상한제 환급금을 지급하도록 하는 내용을 담았다. 보험회사가 상한제 환급금을 이유로 실손보험금을 지급하지 않는 사례를 방지하고, 가입자의 의료비 부담을 실질적으로 줄이려는 취지다.

두 법안은 모두 본인부담상한제와 실손보험 간 지급 관계를 법률로 정비하려는 시도다. 박 의원안이 상한액 확정 이후 보험회사의 정산 근거를 마련하는 방식이라면, 이 의원안은 이미 받은 보험금을 상한제 환급금에서 제외하는 방식으로 지급 지연 문제를 풀겠다는 구상이다.