콜린 급여 환수율 20% 적절했나…“효과 미입증 땐 전액 돌려받아야”

콜린알포세레이트가 임상재평가에서 효과를 입증하지 못할 경우 보험급여의 20%만 돌려받도록 한 계약이 국정감사 도마에 올랐다. 효과 미입증 의약품은 지급액 전액을 환수하는 원칙을 세우고, 계약 조건도 공개해야 한다는 요구가 나왔다.

진보당 전종덕 의원은 16일 국회 보건복지위원회의 국민건강보험공단·건강보험심사평가원 국정감사에서 강청희 공단 이사장을 상대로 의약품 환수 계약과 재난적의료비 지급 관리의 개선을 촉구했다.

“당초 100% 제시…협상 과정서 낮아진 근거 밝혀야”

전 의원은 콜린알포세레이트에 대해 “올해 경도인지장애 임상재평가에서 주분석 1차 평가변수를 충족하지 못했다”며 “식품의약품안전처가 곧 적응증 유지 여부를 결정한다”고 말했다.

이어 “효과를 입증하지 못하면 그동안 나간 보험급여를 돌려받아야 하고, 그 환수 계약의 당사자가 바로 공단”이라고 강조했다.

전 의원은 2020년 선별급여 결정 이후 소송과 집행정지로 시행까지 5년이 걸렸고, 제약사들이 환수 협상 명령 취소 소송과 계약 무효 소송도 제기했다고 지적했다.

환수율 협상 과정도 따져 물었다. 전 의원은 2020년 12월 보건복지부의 환수 협상 명령 당시 공단이 100% 환수를 제시했지만, 이후 50%로 낮췄고 재협상에서는 20%로 정해졌다고 설명했다. 당시 강 이사장이 공단 급여상임이사였다는 점도 짚었다.

전 의원은 “효과 입증 책임은 제약사에 있고 입증하지 못하면 지급된 급여를 돌려받는 게 원칙”이라며 “왜 20%로 내려갔느냐. 내려간 근거는 무엇이냐”고 질의했다.

강 이사장은 제약사에 대한 봐주기 아니냐는 지적에 “그렇지는 않다”고 답했지만, 이어진 질의로 구체적인 협상 경위에 대한 설명은 이뤄지지 않았다.

전 의원은 환수율을 낮췄는데도 계약 무효 소송이 이어졌다며, 효과를 입증하지 못하더라도 제약사가 지급액의 80%를 가져가는 구조라고 비판했다. 환수 대상 기간 역시 임상 승인 이후 처방에 한정돼 그 전에 지급한 급여는 돌려받지 못한다고 지적했다.

언론에 알려진 조건, 국회에는 비밀유지 이유로 비공개

환수 계약의 공개 범위도 쟁점이 됐다.

전 의원은 공단이 콜린알포세레이트를 포함한 6개 성분에 조건부 환수 계약을 맺었다며, 의원실이 구체적인 계약 조건을 요청했지만 상호 비밀유지 계약을 이유로 제출받지 못했다고 밝혔다.

반면 콜린알포세레이트의 환수율 20% 등 계약 조건은 이미 언론에 보도됐고, 다른 성분의 환수액 28억7000만원은 공단이 직접 언론에 밝혔다고 지적했다.

전 의원은 “이 돈은 국민이 낸 건강보험료”라며 “효과가 없는 의약품에 쓴 보험료를 얼마나 돌려받는지 국민들은 알 권리가 있다”고 말했다.

그러면서 환수 계약 조건 공개를 원칙으로 삼고, 환수 대상 기간은 재평가 공고일부터 적용하며, 효과를 입증하지 못하면 100% 전액 환수하도록 제도를 정비하라고 요구했다.

강 이사장은 “원칙적으로는 의원 말씀에 부합하지만 법적인 문제가 또 있다”고 답했다. 전 의원이 복지부와 협의할 것을 요구하자 “복지부와 협의해서 하겠다”고 밝혔다.

병원 책임 배제 지적…진료 내역 비교·분석 체계 요구

전 의원은 재난적의료비 지불보증과 관련한 공단의 관리 책임도 추궁했다.

전 의원은 재난적의료비 지원법상 지원금을 직접 받은 병원도 환수 대상이 될 수 있는데, 공단은 의료기관에 직접 지급하는 방식이라는 이유로 의료기관이 중복 지원이나 부정수급 대상이 될 수 없다는 취지로 답변했다고 지적했다.

그는 “직접 지급이라는 사유로 의료기관 책임을 일괄 배제할 법적 근거가 어디 있느냐”며 “의료기관의 책임 가능성을 왜 처음부터 배제하느냐”고 물었다.

의사의 진단 권한을 이유로 과잉진료나 진료 유도 행위를 제재할 수 없다는 공단 답변도 비판했다. 전 의원은 관련 법이 지급 결정과 지급 적정성 확인을 위한 조사를 공단 업무로 규정하고 있으며, 의료기관에 자료 제출을 요구하거나 현장 조사와 질문을 할 수 있도록 하고 있다고 설명했다.

이어 “의사에게 권한이 있다는 이유로 법이 규정한 조사 권한이 없어지느냐”며 공단의 해석을 시정하라고 요구했다.

진료 내역 관리 방식도 개선 과제로 제시했다. 전 의원은 공단이 지불보증 의료기관의 진료비 세부산정내역서를 데이터로 관리하지 않고 스캔해 보관하고 있다고 지적했다.

전 의원은 특정 질환에 지원이 집중되는지, 반복적인 청구가 있는지를 확인하려면 비교·분석할 수 있는 기초 데이터가 필요하다고 강조했다. 이런 체계가 없으면 과잉진료나 허위·중복 청구를 사전에 찾아내기 어렵다는 것이다.

그러면서 재난적의료비 지급 전 사전 승인 절차의 필요성을 제기하고, 의료기관 진료 내역 검증과 데이터 관리, 의심 사례 선별·점검 등 지급 적정성 관리를 강화하라고 촉구했다.