“내부 기준이라며 과다청구 판단”…심평원 현지조사 방식 도마

건강보험심사평가원이 스캐노그램 검사 급여 청구 방식을 둘러싼 현장 혼선을 해소하지 않은 채 내부 기준을 앞세워 과다청구 여부를 판단하고 있다는 지적을 받았다. 조사 과정에서 이의를 제기한 의료기관에 소송을 하라는 답변까지 했다는 주장에 홍승권 심평원장은 사과하고 개선대책을 마련하겠다고 밝혔다.

더불어민주당 서미화 의원은 16일 국회 보건복지위원회의 국민건강보험공단·심평원 국정감사에서 스캐노그램 청구 기준과 현지조사 직원의 대응 문제를 집중 질의했다. 강청희 건보공단 이사장에게는 이번 정기국회에서 공단 특별사법경찰 도입을 위한 입법이 이뤄질 수 있도록 적극적으로 나서라고 주문했다.

촬영 횟수냐 최종 영상이냐…산정 방식 놓고 이견

서 의원이 제시한 사례는 정형외과에서 척추와 하지 전장 등을 확인하기 위해 시행하는 스캐노그램 검사다. 신체 부위를 나눠 엑스레이로 촬영한 뒤 영상을 이어 붙여 진단에 활용하는 방식이다.

서 의원은 일선 의료기관들이 그동안 촬영 횟수에 맞춰 급여를 청구해 왔지만, 최근 2~3년 전부터 공식적인 지침 제시 없이 최종 결과물이 한 장이라는 이유로 한 차례만 산정해야 한다는 취지의 현장 조사가 이뤄지고 있다고 지적했다.

이어 지난해 11월 전문가 단체가 문제를 제기했고, 올해 1월 심평원 수가개발부가 장비 특성과 촬영 방식에 따라 청구 방법이 다른 점을 인지해 관련 학회와 전문가 의견 수렴 등을 거쳐 합리적인 방안을 마련하겠다고 답변했다고 설명했다. 홍 원장은 해당 내용을 알고 있다고 답했다.

서 의원은 이후 구체적인 논의가 진행되지 않았다고 지적하면서 “지금 결정이 안 됐잖아요”라고 물었고, 홍 원장은 “네, 그렇죠”라고 답했다.

“받아들일 수 없으면 소송하라”…행정 대응 질타

서 의원은 청구 방식의 이견뿐 아니라 이를 설명하는 조사 직원의 태도도 문제라고 지적했다.

의료기관 종사자가 세 차례 촬영하고 세 차례 청구했는데 왜 한 번만 청구해야 하는지 묻자, 심평원 조사 직원이 내부적으로 그렇게 정해졌으므로 이를 넘으면 과다청구라는 취지로 답했다는 것이다. 받아들일 수 없다면 소송을 하라는 말까지 했다고 전했다.

서 의원은 “행정처분하려면 근거를 명확하게 제시해야” 한다면서, 명확한 기준 없이 자의적인 잣대로 의료기관을 몰아세우는 방식은 현장에서 갑질로 받아들여질 수 있다고 비판했다.

또 의원실이 관련 사항을 수가개발부에 문의했을 때 자신들의 일이 아니라는 답변을 들었다며 책임 회피라고 지적했다. 조사를 받는 의료기관들이 불이익을 우려해 적극적으로 대응하지 못한다는 현장 목소리도 전달했다.

서 의원은 이런 경험이 특별사법경찰 도입 시 갑질 행정이 더 심해질 수 있다는 우려로 이어진다고 강조했다. 홍 원장은 “송구합니다”라고 답했다.

종합감사 전 대책 보고 요구…“예의와 존중 갖춰야”

서 의원은 특별사법경찰 도입에 대한 반대 의견을 설득하고 수용성을 높이기 위해서라도 현장의 신뢰를 확보하는 것이 중요하다고 강조했다. 홍 원장은 “동의합니다”라고 밝혔다.

이어 복지부와 공단, 심평원이 현장에서 제기된 조사 방식과 대응 문제에 대한 개선대책을 마련해 종합감사 전까지 의원실에 보고하라고 요구했다. 홍 원장은 “알겠습니다”라고 답했다.

서 의원은 직원들이 현장 입장을 고려할 수 있도록 역량을 강화하고, 조사 과정에서도 예의와 존중을 갖춰야 한다고 당부했다. 홍 원장은 “반드시 그렇게 하겠습니다”라고 밝혔다.

불법 개설기관 수사 장기화 지적…연내 법안 처리 촉구

강청희 건보공단 이사장을 상대로는 불법 개설기관에 대한 신속한 수사 필요성을 강조했다.

서 의원이 제시한 최근 10년간 현황에서 수사 의뢰 기관은 2350여 곳, 적발 기관은 453곳이었으며 환수 결정 금액은 1조3000억원을 넘었다.

서 의원은 이 정도 재원이면 부산이나 목포 등에 공단 보험자병원을 추가로 설립하거나 의료취약지에 의대를 설립할 수 있고, 필수의료와 공공의료 분야의 고질적인 저수가를 보상하는 데 활용할 수 있다고 말했다.

또 불법 개설기관 가담자들이 형사처벌을 받고도 재범을 저지른다며, 사무장병원과 면허대여 약국에 대응하려면 전문성과 신속성을 함께 갖춰야 한다고 강조했다.

특히 행정조사부터 수사까지 약 1년 반이 걸리는 동안 불법 개설기관들이 과잉진료와 허위청구로 건강보험 재정을 계속 잠식한다고 지적했다. 그 결과 수가·심사 체계가 경직돼 성실하게 운영하는 의료기관에도 피해가 돌아간다는 주장이다.

서 의원은 올해를 넘기면 공단 특별사법경찰 도입을 위한 입법이 쉽지 않을 것으로 내다보고, 강 이사장에게 복지부·법무부 등 관계기관과 국회를 직접 설득해 달라고 요청했다.

이어 “반드시 이번 정기국회 때 입법이 추진되게 최선을 다해 달라”고 당부했고, 강 이사장은 “알겠습니다”라고 답했다.