희귀질환 치료제 100일 내 등재 지원…필수의료 수가 집중 인상 추진

국민건강보험공단이 희귀질환 치료제의 평가·협상 절차를 간소화해 건강보험 적용까지 걸리는 기간을 100일 이내로 단축하는 방안을 지원한다. 의료비용 분석을 토대로 필수의료 분야 수가를 집중적으로 올리고, 필수의약품의 안정적인 공급을 위한 계약도 강화한다.

보험재정 관리를 위해서는 정부지원금 산정기준을 명확히 하고 지원 일몰규정을 없애는 법령 개정을 추진한다. 내년부터는 연간 외래진료 횟수에 따른 본인부담 차등제 적용기준을 현행 365회에서 300회로 강화한다.

공단은 16일 국회 보건복지위원회 국정감사 업무보고에서 이 같은 주요 업무추진 현황을 제시했다.

평가·협상 간소화와 공급계약 강화

의약품 분야에서는 근거 확보가 어려운 희귀질환 치료제가 적기에 급여될 수 있도록 신속등재를 지원한다. 평가·협상 간소화를 통해 100일 이내 등재를 추진하는 내용이다.

필수의약품에 대해서는 약가 우대를 적극적으로 확대하고 제도 간 연계를 강화한다. 안정 공급 계약 체결과 공급 책무성 확보도 함께 추진한다.

필수의료 보상은 환산지수 계약에 의한 획일적 인상 구조에서 벗어나 의료비용 분석을 기반으로 해당 분야 수가를 집중적으로 인상하는 방향으로 개선한다. 필수의료 공백과 보상의 불균형을 해소하려는 조치다.

비급여 관리도 강화한다. 병·의원급 7만5877개소를 대상으로 하는 비급여 보고항목은 지난해 1251개에서 올해 1411개로 늘렸다. 진료비용 등의 수집·검증·분석 체계를 운영하면서 신규 비급여 보고제도 도입도 준비한다.

비급여 분류체계를 정비해 단계적으로 목록을 마련하고, 선택비급여인 영양주사와 예방접종의 세부 명칭·코드안을 보고제도에 적용한다. 건강보험환자 진료비 실태조사 표본기관은 향후 3년간 매년 300개소씩 확대해 모니터링을 강화할 계획이다.

지난해 4월부터 운영 중인 비급여 정보공개 홈페이지는 네이버와 연계해 가격과 안전성·효과성 정보의 접근성을 높인다.

산정특례 75개 질환 추가…간병서비스 병상 확대

희귀·중증질환자의 부담을 줄이기 위한 산정특례 대상 희귀질환은 지난해 1314개에서 올해 1389개로 확대했다. ‘ARHGEF9 관련 장애’ 등 75개 질환이 추가됐다. 재등록 검사 간소화도 추진한다.

업무보고에 제시된 2025년 진료분 본인부담상한제 지급현황은 226만명, 3조760억원이다. 전년보다 인원은 5.9%, 금액은 10.2% 증가했다.

재난적의료비는 지난해 6만1061건에 2004억원을 지원했다. 전년 대비 각각 20.4%, 26.7% 늘었다. 올해 7월부터는 중증질환으로 발생한 2·3인실 입원료에 한정해 지원하고, 경증질환과 관리급여는 지원에서 제외하는 제도개선을 추진했다.

간호·간병통합서비스는 올해 4월부터 비수도권 상급종합병원의 참여병동 제한을 해제하고 통합집중간호병실 기준을 완화하는 등 병상 확대를 추진했다. 8월 기준 참여기관은 837개소, 병상은 9만1157개다.

요양병원 간병지원 사업은 의료·요양 필요도가 높은 환자를 대상으로 운영하고 있다. 8월 누적 기준 10개 지역, 20개 요양병원에서 간병 필요도가 높은 약 1780명에게 약 130억원을 지원했다. 간병인력 관리와 표준 교육프로그램 운영도 병행한다.

중증 소아·청소년의 재가치료를 위해서는 지난 5월부터 산소포화도측정기, 기도흡인기, 경장영양주입펌프의 급여를 확대했다. 중증 지체·뇌병변 장애아동에게는 3월부터 유모차형 수동휠체어와 몸통지지보행차 등 보조기기 3종을 추가했다.

상병수당 시범사업은 직장가입자에게 직전 소득의 60%를 지급하는 정률방식을 지난해 5월부터 4개 지역에 도입했다. 올해 6월에는 요양개시 전 신청에서 요양개시 후 신청으로 방식을 바꾸는 등 모형을 개선했다. 본사업에 대비한 사회적 논의 지원과 정보시스템 구축방안 마련도 진행한다.

정부지원 일몰 삭제 추진…불법개설기관 환수 강화

재정 분야에서는 제2차 국민건강보험 종합계획 등 정부 정책과 연계해 재정건전화 과제를 추진한다. 올해는 합리적 지출 통제 등 4대 추진방향에 따라 12개 분야 과제를 발굴했다.

누적 준비금과 당월수지 등 핵심지표 8개, 부채비율·유동비율·직장 및 지역 징수율 등 보조지표 8개를 활용해 재정위험을 관리한다. 위험 단계는 관심·주의·경계·심각으로 나눠 대응체계를 운영한다.

정부 정책과제와 수가 신설·인상 등 신규 재정이 투입되는 항목은 급여비 지출을 모니터링한다. 총급여비 변동과 행위수가 분류별 분석을 통해 지출이 이례적으로 늘거나 줄어드는 항목도 선제적으로 탐지한다.

안정적인 수입 기반을 마련하기 위해 정부지원금 산정기준 명확화와 일몰규정 삭제 등 법령 개정을 추진한다. 자금운용은 중기 재정전망을 반영하고 투자 다변화와 적정 유동성 관리를 병행한다.

불법개설기관에 대해서는 진입 차단부터 조사·적발, 환수까지 관리를 강화한다. 의료기관 개설위원회에 공단이 참여할 수 있는 근거를 마련하고, 특별사법경찰 도입 기반 구축도 추진한다. 제22대 국회에서는 의원 78명이 관련 법안을 공동발의한 상태다.

환수 실효성을 높이기 위해 체납자의 실거주지를 확인한 뒤 가택수색으로 귀중품 등 유체동산을 압류하는 현장징수를 강화한다. 은닉재산 발굴, 사해행위취소소송, 재산 보전처분 확대도 추진한다.

요양기관 본인확인 이행 관리와 건강보험증 도용·대여 유형별 기획조사를 강화하고, 급여정지 중 부당수급 조사대상도 확대한다. 급여비가 급증한 항목에 대한 분석과 새로운 부당청구 유형 발굴, 민간보험사기 관련 수사의뢰 공조도 이어간다.

재택의료센터 463개소…지역사회 계속 거주 지원

의료·요양·돌봄 분야에서는 하나의 기관이 수급자의 상태와 욕구에 맞춰 여러 재가서비스를 제공하는 통합재가서비스 체계를 마련하고 있다. 방문간호를 기반으로 방문요양·목욕 등을 연계하는 가정방문형과 주·야간보호를 기반으로 서비스를 결합하는 유형을 운영한다.

거동이 불편한 재가수급자에게 의료·요양 연계서비스를 제공하는 재택의료센터는 3차 시범사업 연장 단계에서 463개소로 확대됐다. 재택의료팀은 의사 또는 한의사의 월 1회 방문진료, 간호사의 월 2회 방문간호, 사회복지사의 매월 상담 등으로 구성된다.

통합판정체계는 지난 3월 27일 시작된 지역사회 통합돌봄 본사업에 전국적으로 적용했다. 8월 31일 기준 2만7904건의 판정을 마쳤다. 요양병원 간병지원 대상자 선정 지원을 위한 판정도 1286건 완료했다. 통합판정 본사업은 2028년 시행을 위한 기반을 조성하고 있다.

장기요양기관은 지정갱신제를 통해 선별·관리하고, 신규기관과 정기평가 하위기관을 대상으로 컨설팅을 추진한다. 선임요양보호사 제도는 올해 7월부터 기존 입소자 50인 이상 노인요양시설에서 25인 이상 시설과 35인 이상 주·야간보호기관으로 확대했다.

외래 이용 관리 강화…시설 입소자 약물점검 확대

합리적 의료이용을 유도하기 위한 외래 본인부담 차등제는 내년 1월부터 적용기준을 강화한다. 연간 외래진료 기준횟수를 365회에서 300회로 낮추고, 기준을 초과한 진료에는 본인부담률 90%를 적용한다.

다제약물 관리는 병원 입원·외래환자와 재가노인에게 전문가의 약물점검·조정 서비스를 제공하는 방식으로 운영한다. 올해는 장기요양시설 입소자까지 약물관리를 확대한다.

건강검진은 올해 1월 만성폐쇄성폐질환 조기발견을 위한 폐기능검사를 56세와 66세에 도입했다. 확진검사비 지원사업에는 이상지질혈증과 당화혈색소 검사를 추가했다.

학교별로 운영하는 학생검진을 국가건강검진 체계로 통합하기 위한 3차 시범사업은 4월부터 시행하고 있다. 230개 학교, 약 6만5000명이 대상이며 시범지역 내 검진기관을 자유롭게 방문해 검진받는 방식이다.

일차의료 만성질환 관리 본사업 참여 규모는 올해 6월 말 의원 5267개소, 환자 87만4517명으로 늘었다. 건강생활실천지원금제는 적립 포인트를 진료비로 결제할 수 있는 시스템을 도입하고, 예방형 시범지역을 15개에서 50개로 확대한다.

전자처방전 전송체계 구축…맞춤형 디지털 서비스 도입

공단은 비대면진료 지원과 전자처방전 전달서비스의 안전하고 효율적인 제공을 위해 업무절차 재설계·정보화전략계획(BPR/ISP)을 수행하고, 이를 바탕으로 시스템 구축을 추진한다.

비대면진료 대상 여부와 진료·처방내역 등 의료진에게 필요한 정보를 제공하고, 처방전 전달 과정의 오류와 위·변조를 방지하는 전송서비스를 마련하는 내용이다.

올해 4월에는 인공지능(AI) 음성상담과 챗봇을 도입했다. 3월 출시한 대표 모바일 앱은 민원서비스 242종과 개인 맞춤형 건강정보를 제공하고, 탐색경로를 줄인 간편모드를 갖췄다.

빅데이터 분석센터는 현재 15개에서 2030년까지 20개를 추가할 계획이다. 공공 마이데이터는 8월 기준 본인 정보 20종을 286개 기관에 제공하고 있으며, 누적 제공량은 12억7000만건이다.

재산보험료 비중 축소…보험료 상·하한 조정

보험료 부과체계는 소득 중심으로 개편을 추진한다. 지역가입자의 재산보험료 비중을 줄이고, 현재 보험료를 부과하지 않는 분리과세 소득에 대한 부과와 전 국민 소득정산제도 도입을 추진한다.

선택적 정산에 따른 보험료 부담 회피를 막기 위해 정산방식을 신청에서 직권으로 개선하는 방안도 포함했다. 보험료 상한은 인상하고, 하한은 최저임금과 연계하되 단계적으로 올리는 방향이다.

국세청 자료를 연계한 ‘신고 없는 연말정산’은 올해 선자동처리·후보완신고 방식으로 확대했다. 자동처리 건수는 1020만건이며 비중은 지난해 30%에서 올해 61%로 높아졌다.

9월에는 홈페이지와 앱을 통해 해외에서도 출국자 급여정지를 신고할 수 있는 서비스를 도입했다. 이를 통해 최대 4개월이던 민원 처리기간을 다음 날까지로 단축했다.

체납 관리는 고액·장기 체납자와 사업장에 대한 집중관리를 강화하는 한편, 저소득 생계형 체납자에게는 납부능력을 고려해 결손처분 기준을 완화하는 방향으로 추진한다.

이 밖에 업무 과정의 위험요인을 식별·평가하는 내부통제 체계를 구축하고, 윤리교육과 예방 중심 안전관리를 강화한다. 재생에너지 전환과 에너지 효율화, 지역사회 의료비 지원 및 중소기업 지원을 추진하고, 건강보험·장기요양보험 운영 경험의 국제적 확산도 이어간다.