아일리아 반 바이알 쓰고 한 바이알 청구…의약품 사용·청구 불일치 사례는

황반변성 치료제 아일리아주사를 0.5바이알씩 나눠 사용하고 1바이알로 청구하거나, 약국에서 저가 의약품으로 대체조제한 뒤 당초 처방된 제품으로 비용을 산정한 사례가 자율점검에서 확인됐다. 실제 투여량보다 사용량을 늘려 청구하고, 시행한 검사 횟수를 중복 계산한 사례도 함께 제시됐다.

건강보험심사평가원의 ‘요양급여 청구 자율점검 사례모음집’에 따르면, 의약품 구입·청구 불일치는 주사제와 흡입제부터 약국 조제 의약품까지 여러 영역에서 확인됐다. 책자는 그동안 자율점검에서 확인한 건강보험·의료급여 요양급여비용 착오 청구의 주요 내용을 담았다.

분할 투여량 늘려 계산…다른 제품·규격으로 바꿔 기재

황반변성 치료제와 관련해 A의원은 연령 관련 삼출성 황반변성 환자에게 아일리아주사를 0.5바이알씩 분할 사용하고 1바이알로 증량 청구했다. B의원은 같은 상병 환자에게 루센티스주10밀리그램/밀리리터를 사용했으나 루센비스주10밀리그램/밀리리터로 청구했다.

국소마취제도 실제 사용량과 청구량이 달랐다. A의원은 양쪽 원발성 무릎관절증 환자에게 대한리도카인염산염수화물1%를 0.13앰플 사용하고 1앰플로 청구했다. B의원은 메피바카인염산염 성분 엠카인2%주를 0.34앰플 사용한 뒤 1앰플로 계산했다.

골격근이완제에서는 메토카르바몰 성분 메트몰주를 환자 3명에게 각각 0.3앰플씩 나눠 사용하고 각 환자에게 1앰플씩 청구한 사례가 수록됐다. 부신피질호르몬제 역시 덱사메타손 주사제를 환자 2명에게 0.5앰플씩 분할 투여하고 각각 1앰플로 청구한 사례가 있었다.

조영제는 사용량을 늘리거나 제품과 규격을 바꿔 청구했다. A의원은 파미레이300주사액을 2㎖ 사용하고 5㎖로 증량 청구했다. B의원은 에버레이300주 100㎖를 사용했지만 옴니퓨300주 150㎖로 대체 청구했다.

항생제 사례에서는 시프로플록사신 성분 유니시프로사주 0.2g/100㎖를 사용하고 0.4g/200㎖ 제품으로 착오 청구한 내용이 제시됐다.

흡입제도 예외가 아니었다. A의원은 천식 환자에게 부데코트흡입액을 0.3앰플 사용하고 1앰플로 청구했다. B의원은 급성 세기관지염 환자에게 벤토린흡입액을 사용한 뒤 같은 살부타몰황산염 성분의 살부톨흡입액으로 대체 청구했다.

저가 의약품 조제하고 당초 처방 제품으로 비용 산정

약국에서는 실제 조제한 제품과 청구한 제품이 다른 사례가 소개됐다.

B약국은 알츠하이머병에서의 치매 환자에게 처방전 내역과 다른 저가 의약품을 대체조제해 투약하고도, 실제 조제한 의약품 대신 처방 의약품으로 청구했다. A약국은 도네펠정10밀리그램을 실제 조제량보다 늘려 청구했다.

소화성궤양용제 사례에서도 같은 유형이 확인됐다. A약국은 위·식도역류병 환자에게 처방된 라미나지액 대신 동일 성분인 알긴산나트륨의 다산알긴액을 조제했으나, 청구는 라미나지액으로 했다.

동맥경화용제에서는 아토르바정20밀리그램 대신 동일 성분의 리피토정20밀리그램을 대체조제하고도 당초 처방된 아토르바정으로 청구한 사례가 담겼다.

의약분업 예외지역 약국에서는 급여·비급여 의약품을 구분하는 과정에서 오류가 발생했다. A약국은 처방전 없이 방문한 환자에게 급여 의약품 3정과 비급여 의약품 1정을 함께 조제한 뒤 급여 의약품 4정으로 착오 청구했다.

약국 차등수가 산정에서도 잘못된 인력 신고와 조제일수 계산이 확인됐다. ‘기타’ 인력을 ‘비상근’으로, ‘비상근’ 인력을 ‘상근’으로 신고한 뒤 차등수가를 청구하거나, 토·일요일과 공휴일에 문을 닫아 실제 조제가 없었는데도 조제일수에 포함한 사례다.

요검사 한 번 하고 세 번 청구…짧은 모자동실 이용도 오류

검사료에서는 청구 프로그램 오류 등으로 실제 시행 횟수보다 많이 계산한 사례가 제시됐다.

A의원은 요로감염 환자에게 요검사를 1회 시행했으나 3회 실시한 것으로 중복 청구했다. B의원은 제2형 당뇨병 환자에게 헤모글로빈A1c 검사를 한 번 시행하고 두 번으로 청구했다. C의원도 비뇨생식기 마이코플라즈마·유레아플라즈마 검사를 1회 시행한 뒤 2회로 계산했다.

검사 종류를 잘못 적용한 사례도 있었다. A의원은 외음 및 질의 칸디다증 환자에게 비뇨기관 배양검사를 시행하고, 호흡기 마이코플라즈마 특수배양 검사로 착오 청구했다.

기본진료료에서는 모자동실 입원료 산정 오류가 소개됐다. 질병이 없는 신생아를 모자동실에서 12시간 이상 진료·간호한 경우 산정해야 하는데도, A의원은 산모 병실에서 1~2시간 모유수유를 실시하고 모자동실 입원료를 청구했다.

한편 자율점검은 요양기관이 자체 점검을 통해 착오 청구 등을 확인하고 요양·의료급여비용을 자율적으로 바로잡도록 하는 제도다. 자율점검과 자진신고는 해당 신고내용과 대상기간에 한해 부당금액을 환수하고 현지조사 및 업무정지·과징금 처분을 면제하는 방식으로 운영된다.

다만 거짓청구에 해당하거나 외부 요인으로 부당청구 사실을 인지해 자진신고한 경우 등은 면제 대상에서 제외된다.

심평원은 "본 책자는 그동안 자율점검에서 확인된 건강보험(의료급여) 요양급여비용 착오 청구 사례의 주요 내용을 수록한 것으로 향후 관련 법령 및 기준변경에 따라 착오 여부가 변경될 수 있다"고 밝혔다.

이어 “변경된 사항은 홈페이지에 우선 게재하고 사례 모음집 책자도 지속해서 보완·발간할 예정"이라고 했다.