정신요법료 거짓청구와 만성질환관리료 산정기준 위반 '들통'

정신요법료 거짓청구와 만성질환관리료 산정기준 위반 등이 현지조사에서 드러났다.

22일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 2026년도 3분기 의료급여기관 현지조사 부당청구 사례를 공개하고 의료기관 주의를 당부했다.

이번 부당청구 사례는 올해 2분기 조사분 결과이다.

A의원은 상세불명의 알츠하이머병에서 치매 등 상병의 환자가 직접 내원하지 않고 대리인이 처방전 및 약제를 수령했음에도 환자에게 정신요법료(개인정신치료)를 실시한 것처럼 진료기록부에 거짓 기록하고 요양급여 비용을 거짓 청구했다.

B의원은 만성질환 또는 장애로 인한 건강문제를 포괄적으로 평가해 수립한 연간관리계획인 종합계획서를 장애인에게 제공하지 않고 포괄평가 및 계획수립료(일반건강관리), 포괄평가 및 계획수립료 등을 요양급여 비용으로 부당 청구했다.

장애인 건강주치의 시범사업 지침에는 장애인 건강관리료는 포괄평가 및 계획수립료, 중간점검료, 교육상담료, 환자관리료, 방문료 등으로 구성되어 있다.

포괄평가 및 계획수립료는 건강 주치의가 장애인 만성질환 또는 장애로 건강문제를 포괄적으로 평가하고 연간 관리계획을 수립해 장애인에게 종합계획서를 제공한 경우 산정한다.

C의원은 진료기록부에 만성질환자 관리내역을 기록 보관하지 않고 만성질환관리료를 요양급여 비용으로 부당 청구했다.

건강보험 행위 급여 및 비급여 목록 고시네는 만성질환관리료는 고혈압과 당뇨병 등의 상병으로 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진환자에 대해 교육상담 등을 통해 자신의 질병을 이해하고 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립한 경우에 산정한다. 

또한 해당 만성질환자를 진료한 기관은 개인별 진료기록부에 만성질환자 관리내역을 기록 보관해야 한다고 규정하고 있다.

심사평가원은 "진료비 청구 원인이 되는 행위가 실제 존재하지 않았으나 진료행위가 존재한 것처럼 가정해 진료비 등을 청구하는 행위를 거짓청구라고 한다. 거짓청구도 부당청구에 포함된다"고 강조했다.